低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并文拉法辛治療難治性抑郁癥的對照研究

鞏秀芹

山東省勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東東營 257055

難治性抑郁癥（treatment resistant depression，TRD）占抑郁障礙的20%～30%，患者抑郁癥狀遷延難愈，發(fā)病和住院次數(shù)明顯增多，是目前精神醫(yī)學(xué)面臨的難題和研究熱點之一[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）目前多數(shù)臨床研究集中在對TRD的治療上，研究認(rèn)為無論高頻還是低頻rTMS刺激對TRD都有肯定療效[2-3]。本研究采用低頻rTMS合并文拉法辛治療TRD，并與單用文拉法辛作對照，探討rTMS對TRD的療效及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年3月～2011年6月我院門診及住院患者47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少經(jīng)過兩種不同藥理機制的抗抑郁藥足量、足療程治療（＞6周）而療效不佳者；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥18分；年齡18～59歲；自愿參與，并于實驗前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病患者；腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、腦內(nèi)靠近刺激線圈有金屬材料者；妊娠、哺乳期婦女；癲癇者。按隨機數(shù)字表法將47例患者分為研究組（n=24）和對照組（n=23）。 研究組：男 11例，女 13例；年齡（38.25±9.79）歲；病程（5.21±3.55）年；受教育時間為（10.75±3.09）年。對照組：男 12 例，女 11 例；年齡（36.87±12.32）歲；病程（5.69±3.37）年；受教育時間為（11.15±3.38）年。 兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組給予rTMS合并文拉法辛治療，對照組給予文拉法辛單藥治療，療程為6周。

1.2.1 r TMS治療方法 磁刺激器型號為MagproR30，配置MCB70“8”字形刺激線圈。研究組給予1 Hz低頻刺激，部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)，強度為100%MT，每日1 500次刺激，每周5次治療，治療時間為6周。

1.2.2 給藥方法 兩組均給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊單藥治療（商品名：怡諾思，惠氏制藥），起始劑量75 mg/d，最大治療劑量 225 mg/d；平均治療劑量研究組為（159.38±50.98）mg/d，對照組為（153.26±52.93）mg/d，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.403，P＞0.05）。如有睡眠障礙者可短期合并苯二氮卓類藥物治療，用藥時間不超過2周。

1.3 療效及安全性評價

于治療前及治療后第1、2、4、6周末采用HAMD量表評價療效。以HAMD減分率評定療效：≥75%為痊愈，74%～50%為顯著進步，49%～25%為進步，＜25%為無效；有效率＝（痊愈+顯進+進步）/總例數(shù)×100%。檢查一致性測驗Kappa值 ＞0.88，一致性良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組痊愈5例，顯著進步7例，進步4例，無效8例，有效率為66.67%；對照組痊愈2例，顯著進步4例，進步2例，無效15例，有效率為34.79%；研究組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.778，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組治療前后HAMD評分比較

由表1可見，研究組從治療后第1周、對照組從治療后第2周起HAMD總分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療2、4、6周兩組HAMD總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組不同時間HAMD評分比較（x±s，分）

2.3 兩組安全性比較

研究組發(fā)生不良反應(yīng)9例（37.50%），其中，惡心、食欲減低4例，失眠3例，便秘2例，頭痛、口干、血壓升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高各1例；對照組發(fā)生不良反應(yīng)8例（34.78%），其中，惡心、食欲減低4例，失眠2例，口干、便秘、性功能障礙、眩暈及血壓升高各1例。經(jīng)檢驗，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.038，P＞0.05）。以上不良反應(yīng)均程度輕微，多在治療初期出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理或觀察，在治療期間或結(jié)束時多減輕或緩解。研究組患者治療前后腦電圖檢查均正常，觀察期間無癲癇發(fā)作。

3 討論

文拉法辛主要通過抑制神經(jīng)元突觸前膜去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取，增強中樞突觸間隙的NE及5-HT功能而發(fā)揮抗抑郁作用。研究顯示，其抗抑郁療效優(yōu)于5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），對SSRIs治療無效者換用文拉法辛療效確切[4]。rTMS治療抑郁癥主要采用兩種方式：一種是高頻（＞5 Hz）刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)部位，另一種是低頻（≤5 Hz）刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)部位。多項研究認(rèn)為，rTMS對難治性抑郁癥有一定的療效[2-5]。最近美國FDA也批準(zhǔn)了高頻左側(cè)rTMS用于難治性抑郁癥的治療[6]。Fitzgerald等[7-8]研究認(rèn)為，兩種治療方式對難治性抑郁的療效并無明顯差異，而低頻右側(cè)治療具有更低風(fēng)險及更好的耐受性，進而提出低頻右側(cè)可能是更佳的治療方式。因此，本次研究選取了低頻右側(cè)rTMS治療方式，探討其對TRD的療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，低頻右側(cè)rTMS合并文拉法辛治療能顯著緩解抑郁癥狀，有效率達(dá)到66.67%，明顯高于單用文拉法辛的34.79%（P＜0.05）；合并rTMS治療起效較快，治療2周研究組對抑郁癥狀的緩解顯著優(yōu)于對照組，治療4周及6周末療效差異更加顯著（P＜0.05或P＜0.01），提示文拉法辛合并低頻右側(cè)rTMS治療抗抑郁效果顯著優(yōu)于單用文拉法辛。整個研究期間患者治療藥物相同，治療劑量兩組間無顯著性差異（P＞0.05），療效差異應(yīng)為低頻右側(cè)rTMS的增效作用所致，與Jhanwar等[9]研究結(jié)論一致。

一過性頭痛是rTMS治療最常見的不良反應(yīng)，研究期間研究組僅有1例出現(xiàn)，次日緩解，無需特殊處理，其余均為文拉法辛常見的不良反應(yīng)，如惡心、食欲減低、口干、便秘、血壓升高等，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），無患者因為治療的不良反應(yīng)而退出治療。目前人們最為關(guān)注的是rTMS治療是否會誘發(fā)癲癇發(fā)作。本研究期間觀察所有患者均無癲癇發(fā)作，治療前后腦電圖檢查均無異常。Anderson等[10]研究中rTMS給予最大刺激總量達(dá)到12960次/d（38880次/周），遠(yuǎn)超本研究的日、周刺激總量，未觀察到明顯副反應(yīng)，可見rTMS具有較好的安全性。

綜上所述，低頻右側(cè)rTMS對治療難治性抑郁癥有增效作用，起效快，安全性高，可作為治療難治性抑郁癥患者的一種新的有效途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

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