腦卒中相關(guān)性肺炎的臨床分析

任 琳，李保國，李勝迪

腦卒中相關(guān)性肺炎的臨床分析

Clinical Analysis of Stroke-associated Pneum onia

任 琳，李保國，李勝迪

目的分析腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的危險因素。方法 對我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的595例腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)生SAP者為310例（52.10%），其中早發(fā)性肺炎患者225例（37.82%），晚發(fā)性肺炎患者85例（14.29%）。多因素分析時患者年齡每增加1歲，SAP發(fā)病率可增加1.037倍；糖尿病患者SAP發(fā)生率是非糖尿病患者的1.724倍；意識障礙評分每增加1分，SAP發(fā)生率下降0.908倍；有鼻飼治療的卒中患者發(fā)生肺炎的可能性是沒有鼻飼治療患者的6.640倍；用胃黏膜保護(hù)劑的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險是沒用患者的3.581倍；預(yù)防性使用抗生素的患者發(fā)生SAP的幾率是未使用者的2.433倍。結(jié)論患者年齡、糖尿病史、意識狀態(tài)、鼻飼治療、胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性使用抗生素是卒中相關(guān)性肺炎的危險因素。

腦卒中；肺炎；危險因素

腦卒中的發(fā)生是直接影響患者生命預(yù)后和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，然而更多的患者不是死于腦卒中本身，而是死于合并癥，其中包括肺部感染。Hilker等［1］于2003年首次提出了卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的概念。本研究通過回顧性分析本院重癥監(jiān)護(hù)病房近年595例腦卒中患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，探討卒中相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素，以期對卒中相關(guān)性肺炎進(jìn)行有效預(yù)防和控制，提高腦卒中患者的生命預(yù)后和生存質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 研究對象收集本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的腦卒中患者595例，年齡31～92歲，其中男性341例，平均年齡（67.33±13.28）歲；女性254例，平均年齡（68.83±11.31）歲。經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合全國第4屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除外發(fā)病24 h后來院的患者，除外既往有明確慢性支氣管炎及發(fā)病前有肺部感染者。所有患者均需在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)治療24 h以上。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)［2］進(jìn)行卒中相關(guān)性肺炎的診斷。當(dāng)體溫升高≥37.5℃，并白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10× 109／L，中性粒細(xì)胞＞0.80×109／L，需通過實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他感染的可能。按文獻(xiàn)［1，3］將腦卒中后于72 h內(nèi)即發(fā)生的肺炎稱之為早發(fā)性肺炎，將72 h后發(fā)生的肺炎稱之為晚發(fā)性肺炎。

1.3 方法調(diào)查內(nèi)容：①卒中患者基礎(chǔ)狀態(tài)：包括患者年齡、性別、有無吸煙史、有無心臟基礎(chǔ)病以及有無糖尿??；②與卒中相關(guān)若干因素：卒中發(fā)生的部位、卒中性質(zhì)、患者的意識狀態(tài)（根據(jù)入院時查體情況給予Glasgow評分，≤8分者昏迷）；③入院后相關(guān)治療：卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生前是否鼻飼治療、是否使用脫水劑、胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性使用抗生素（臨床未有確切感染證據(jù)時即應(yīng)用抗生素）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用χ2檢驗(yàn)比較不同組肺炎發(fā)病率。各因素經(jīng)單因素分析后，選P＜0.05的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率595例腦卒中患者中發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎者310例，占52.10%。其中早發(fā)性肺炎患者225例，占腦卒中患者的37.82%，占卒中相關(guān)性肺炎患者的72.58%；晚發(fā)性肺炎患者85例，占腦卒中患者的14.29%，占卒中相關(guān)性肺炎患者的27.42%。

2.2 早發(fā)性肺炎患者住院時間早發(fā)性肺炎患者住院時間在1周以內(nèi)者52例，占腦卒中的8.74%，占卒中相關(guān)性肺炎的16.77%，占早發(fā)性肺炎的23.11%；住院時間在2周以內(nèi)者60例，占腦卒中的10.08%，占卒中相關(guān)性肺炎的19.35%，占早發(fā)性肺炎的26.67%；住院時間達(dá)3周及其以上者113例，占腦卒中的18.99%，占卒中相關(guān)性肺炎的36.45%，占早發(fā)性肺炎的50.22%。

2.3 晚發(fā)性肺炎患者發(fā)病時間晚發(fā)性肺炎患者入院后1周內(nèi)發(fā)病共60例，占腦卒中的10.08%，占卒中相關(guān)性肺炎的19.35%，占晚發(fā)性肺炎的70.59%；2周內(nèi)發(fā)病20例，占腦卒中的3.36%，占卒中相關(guān)性肺炎的6.45%，占晚發(fā)性肺炎的23.53%；3周及其以上者5例，占腦卒中的0.84%，占卒中相關(guān)性肺炎的1.61%，占晚發(fā)性肺炎的5.88%。

2.4 致病菌分布310例卒中相關(guān)性肺炎患者中共有101例痰培養(yǎng)陽性。早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎的致病菌分布情況見表1。

表1 SAP致病菌分布情況例（%）

2.5 多因素Logistic回歸分析各組經(jīng)單因素分析后選P＜0.05的因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示年齡＞65歲、有糖尿病、卒中后意識障礙程度、鼻飼治療、胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素是卒中相關(guān)性肺炎危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者最常見的合并癥之一，可影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、明顯延長患者的住院時間。國內(nèi)一些學(xué)者［4］經(jīng)臨床研究后認(rèn)為卒中后住院時間越長、肺部感染的發(fā)生率越高。本研究發(fā)現(xiàn)于入院后1周內(nèi)發(fā)病的晚發(fā)性肺炎患者共60例，占腦卒中患者的10.08%，占卒中相關(guān)性肺炎患者的19.36%，占晚發(fā)性肺炎患者的70.59%。而隨著住院時間的延長，其晚發(fā)性肺炎的發(fā)病率逐漸減低。分析原因可能與腦卒中后早發(fā)性肺炎患者占多數(shù)，而隨著病情的逐漸穩(wěn)定，患者自身抵抗力逐漸恢復(fù)，晚發(fā)性肺炎發(fā)生率有所下降。本研究中早發(fā)及晚發(fā)患者的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌，兩組病原學(xué)結(jié)果所示的致病菌分布基本一致，這可能與肺炎發(fā)生后，尤其是早發(fā)性肺炎，其痰液并沒有及時地被收集送檢有關(guān)。

吸煙史、心臟基礎(chǔ)病、糖尿病、卒中部位、卒中性質(zhì)、意識狀態(tài)、鼻飼治療、脫水劑、胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性使用抗生素等均與卒中相關(guān)性肺炎有關(guān)。這可能因?yàn)槟X卒中后由于應(yīng)激反應(yīng)引起的肺損傷和神經(jīng)功能缺失引起的呼吸功能障礙，使得年齡越大、有吸煙史或心肺基礎(chǔ)疾病的患者更易并發(fā)肺部感染［5］；糖尿病患者血糖過高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，其本身紅細(xì)胞攜氧能力和變形性降低又可進(jìn)一步加重肺部微循環(huán)障礙，使其易并發(fā)肺部感染；卒中部位和面積均可影響患者的意識水平和吞咽功能或影響植物神經(jīng)中樞，從而增加肺炎的發(fā)生率［6］；出血性腦卒中患者由于病情重、臥床時間長、接受侵入性操作多，造成其比缺血性卒中更易并發(fā)肺部感染；意識障礙使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物墜積形成肺炎；需要鼻飼患者即存在吞咽困難，而吞咽困難與肺部并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。為了進(jìn)一步篩選卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，本研究又進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡和糖尿病是卒中相關(guān)性肺炎危險因素，這個結(jié)論與國內(nèi)外一些研究所得結(jié)論是一致的。在多因素分析中還可以看到意識障礙評分每增加1分，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降0.908倍，即意識障礙評分越低，肺炎的發(fā)生率越高。多因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，鼻飼治療、胃黏膜保護(hù)劑和預(yù)防性使用抗生素是卒中相關(guān)性肺炎的危險因素。

［1］ Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al.Nosocom ial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975－981.

［2］ 袁計(jì)生.急性腦卒中并發(fā)肺部感染256例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（10）：831.

［3］ 張道培，閆福嶺.卒中相關(guān)性肺炎及其發(fā)病機(jī)制［J］.國際腦血管病雜志，2007，15（1）：62－66.

［4］ 溫漢春，朱繼金，張志哲.腦卒中獲得性院內(nèi)肺炎危險因素分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（5）：437－439.

［5］Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly［J］.Chest，2003，124（1）：328－336.

［6］Walter U，Knoblich R，Steinhagen V，et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients adm itted to a neurological intensive care unit［J］.JNeuro，l 2007，254（10）：1323－1329.

R563.1

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1672－688X（2012）04－0257－02

2012－09－10

洛陽東方醫(yī)院，河南洛陽471003

任琳（1962－），女，浙江寧波人，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作。