乳腺腫瘤高頻彩超及超聲造影與微血管密度的相關性

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。術前準確、無創(chuàng)地判斷腫瘤的血供情況及性質，對臨床選擇治療方案具有重要意義。乳腺癌的生長、轉移與血管生成密切相關[1]，微血管密度（microvessel density, MVD）是反映惡性腫瘤是否侵襲和轉移的一個重要指標，也是判斷腫瘤患者預后的重要因素[2]。本研究通過檢測乳腺良惡性腫瘤的彩色多普勒血流顯像（CDFI）血流參數(shù)、超聲造影（CEUS）參數(shù)及病理MVD，研究CDFI血流分級、超聲造影定量參數(shù)與MVD的相關性，以探討CEUS在乳腺腫瘤鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-03～2010-12在弋磯山醫(yī)院行乳腺腫瘤手術切除的82例患者，手術后病理證實乳腺癌55例，良性腫瘤27例，患者均為女性，年齡19～89歲，平均（48.0±14.5）歲。所有患者于超聲造影檢查前均簽署檢查同意書。排除超聲造影檢查前接受其他治療者及嚴重心腦血管疾病者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用百勝Mylab 90彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內置有實時造影匹配成像（contrast tuned imaging, CnTI）技術及造影曲線自動分析軟件。高頻探頭為LA523變頻線陣探頭，造影探頭為LA522變頻線陣探頭。設定造影機械指數(shù)為0.07。造影劑為聲諾維（SonoVue），微泡平均直徑2.5μm。

1.2.2 乳腺超聲檢查 順序掃查，測量腫塊大小，觀察腫塊形態(tài)、邊界、內部及后方回聲、包膜是否完整及縱橫比。采用CDFI模式觀察病灶周邊及內部血流信號及其分布情況，按Adler分級[3]將腫塊內血流分為4級：0級無血流信號；Ⅰ級少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級中等量血流，可見多條小血管或1條血管超過病灶的半徑；Ⅲ級血流豐富，可見4條以上血管或交織成網(wǎng)狀。多普勒取樣選擇色彩相對明亮的血管，校正聲束與血流夾角θ＜60°，取樣容積寬度為1mm，測量動脈血流峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。激活超聲造影模式，選擇合適的切面切換至實時灰階超聲造影顯像模式，保持探頭穩(wěn)定且清晰顯示乳腺腫塊；適當降低中后場增益，82例患者使用相同的儀器條件。經肘靜脈團注造影劑2.4ml，快速推注5ml生理鹽水，同時啟動CLIP、START/TIMER按鈕。記錄造影全過程并動態(tài)觀察，手動勾畫出病灶增強圖像，應用時間-信號強度曲線（TIC）分析軟件測定峰值強度（peak intensity, PI）、達峰時間（time to peak, TTP）、斜率（obliquity rate, OR）及曲線下面積（areas under curve, AUC）。

1.2.3 免疫組化 腫瘤組織蠟塊行4μm厚度連續(xù)切片后行免疫組化染色。采用兔多克隆抗CD34抗體和抗CD34（北京中杉金橋生物技術有限公司）行免疫組化（SP法）。判定標準：MVD計數(shù)采用Weidner[4]報道的方法，被染成棕黃色的內皮細胞或內皮細胞簇，有或無管腔，只要與其他組織成分有區(qū)別，均作為1個微血管計數(shù)。連續(xù)觀察5個高倍視野下的微血管數(shù)，取平均數(shù)作為MVD值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，采用t檢驗；兩組間血流分級比較采用χ2檢驗，血流分級與MVD之間行Spearman等級相關分析，PI與MVD之間行Pearson相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 55例乳腺癌患者中，浸潤性導管癌46例，導管內癌4例，浸潤性小葉癌2例，基底細胞樣型癌1例，腺樣囊性癌1例，化生性癌1例；27例良性腫瘤中，纖維腺瘤22例，腺病伴腺瘤形成4例，青春期腺瘤1例。

2.2 良惡性腫塊CDFI表現(xiàn) 惡性組血流檢出率高，血流豐富，且以Ⅱ～Ⅲ級為主；良性組血流檢出率低，以0～Ⅰ級為主。惡性組血流豐富程度（圖1B、2B）及PSV、RI（圖1C、2C）均高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤血流信號及參數(shù)比較

2.3 良惡性腫塊超聲造影表現(xiàn) 注入造影劑后，原腫瘤血流豐富區(qū)顯著增強，原少血供區(qū)也有不同程度增強。良性組顯示血流束細窄、平直（圖1D），惡性組顯示血流不規(guī)則，血管數(shù)量較多，但血管粗細不等（圖2D）。TIC形態(tài)特征：良性組20例（74.1%）呈慢進快出型（圖1E）；惡性組43例（78.2%）呈快進慢出型（圖2E）。惡性組造影灌注上升支陡直，下降支平緩，9例90s后仍較高，下降極慢；而良性組上升支緩慢。各型曲線在兩組間存在部分重疊。惡性組PI、AUC均大于良性組，TTP小于良性組（P＜0.05）；兩組OR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 乳腺腫瘤超聲造影時間-信號強度曲線定量參數(shù)比較（±s ）

表2 乳腺腫瘤超聲造影時間-信號強度曲線定量參數(shù)比較（±s ）

注：TTP：達峰時間；PI：峰值強度；OR：斜率；AUC：曲線下面積

分組 TTP（s） PI（dB） OR AUC（1/s）良性組（n＝27） 72.00±47.65 38.63±14.90 0.09±0.07 3.37±2.44惡性組（n＝55） 40.84±15.36 64.65±13.03 0.10±0.05 5.19±2.29 t值 4.428 8.102 0.275 3.311 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1 A.右乳實性占位，邊界清晰，包膜完整；B.血流Adler分級Ⅰ級；C.腫瘤內動脈血流頻譜顯示為低速低阻；D.超聲造影顯示腫瘤均勻性增強；E.時間-信號強度曲線表現(xiàn)為慢進快出；F.病理切片示CD34免疫組化染色（×200）。圖2 A.左乳浸潤性導管癌，腫塊邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內伴微鈣化；B.血流Adler分級Ⅲ級；C.腫瘤內動脈血流頻譜顯示為高速高阻；D.超聲造影顯示腫瘤不均勻增強；E.時間-信號強度曲線表現(xiàn)為快進慢出；F.病理切片示CD34免疫組化染色（×200）

2.4 良惡性腫瘤微血管表達 惡性組腫瘤組織中CD34標記的MVD為（82.35±20.36）條/200倍視野，明顯高于良性組的（23.56±10.70）條/200倍視野（圖1F、2F），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.5 MVD與CDFI血流分級的相關性 CDFI血流豐富程度與MVD呈正相關（r＝0.456,P＜0.01），MVD隨血流分級升高而增加。

2.6 乳腺腫瘤MVD與CEUS造影參數(shù)的相關性 PI與CD34標記的MVD呈顯著正相關（r＝0.783,P＜0.01）。

3 討論

乳腺腫瘤生成新生血管是CDFI檢測的病理學基礎，血流等級是反映其血流豐富程度的重要超聲指標，能夠評價腫瘤血管分布情況、血管數(shù)量、性質及其血流動力學參數(shù)，為乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷提供了更豐富的信息[5]。本研究中惡性組血流檢出率和血流豐富程度顯著高于良性組。乳腺腫塊內動脈血流頻譜特征反映了其小動脈水平的血流動力學改變，多數(shù)乳腺癌腫塊見動脈血流穿入，脈沖多普勒檢出高速高阻型動脈血流，與文獻[6]報道基本一致。良性組多為靜脈血流，動脈血流相對低速低阻；兩組間有顯著差異。

隨著彩色多普勒技術的提高，CDFI對腫塊內小血管及低速血流檢測的敏感性也有較大提高，為臨床無創(chuàng)評價腫瘤血管提供了有效方法。但它僅能顯示小動靜脈血流的相關信息，不能顯示腫瘤微循環(huán)情況。Weidner提出的MVD測定是目前最常用的評價腫瘤血管生成的方法，已用于多種惡性腫瘤的預后評估。但這種方法是對術后病理組織標本進行免疫組化染色后的微血管計數(shù)，不能對術前腫瘤內血管作出無創(chuàng)在體的評價。而超聲造影在腫瘤血流檢測方面優(yōu)勢明顯[7]，可以顯示腫瘤組織的微循環(huán)灌注情況，能更加客觀地評估腫瘤血管的生成，其診斷的敏感性和特異性較高。

實時灰階諧波超聲造影技術是一種反映微循環(huán)血流灌注的新方法，其TIC上升支及下降支反映腫塊內血管床微氣泡流速和流量隨時間變化的規(guī)律，峰值強度反映了進入腫塊血管床的微氣泡數(shù)總量；曲線下面積是流速、流量和時間三者的綜合評價。關于CEUS TIC的研究國內外已有較多報道[7-12]，但結果各異，定量指標不統(tǒng)一。江泉等[11]對32例乳腺腫塊的研究顯示，良性腫塊的造影劑到達時間及達峰時間比惡性腫塊長。方華等[12]對52例乳腺腫塊的造影參數(shù)分析結果顯示，惡性組斜率、第90秒增強比、峰值至90s曲線下面積及增強強度均高于良性組。本組中惡性組TIC多呈快進慢出型，而良性組多呈慢進快出型，參數(shù)特征與上述研究類似。羅葆明等[13]認為單一的病灶內部TIC分析，其峰值時間、峰值強度等受到造影劑劑量、注射速度、受檢者全身因素如心功能狀態(tài)、血管解剖是否存在變異等因素的影響，個體差異大。而通過比較病灶與周圍組織的TIC參數(shù)的差值可能更有助于良惡性病變的鑒別診斷。這一觀點與Balleyguier等[14]及Kook等[15]報道的結果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，彩色血流取樣、TIC分析時的病灶感興趣區(qū)的選擇、TIC分析軟件的差異、受檢者呼吸及其他原因導致的探頭切面移位等因素均可能導致結果差異，有待進一步規(guī)范提高。

本研究中惡性組CD34標記的微血管計數(shù)明顯高于良性組，其原因考慮為腫瘤微血管生成增多導致腫瘤細胞周圍MVD升高，說明MVD與腫瘤生長密切相關。本研究結果顯示，CEUS時TIC中的PI及CDFI時血流Adler分級與MVD呈顯著正相關，其產生機制可能為：惡性腫瘤細胞浸潤破壞正常血管，腫瘤細胞分泌血管生長因子，誘導腫瘤新生血管形成，使腫塊血管增多，血流量增加；但新生血管壁薄、缺乏肌層，彈性差，從而造成血流灌注早期流量大、流速快，TIC形態(tài)表現(xiàn)為上升支陡直，達峰時間短，峰值強度高。血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)為惡性腫塊的峰值流速明顯高于良性腫塊。同時惡性腫塊內大量新生微血管，使微血管密度增加，細小動脈增多、走向不規(guī)則，豐富的血管吻合形成動靜脈瘺；部分靜脈血管內癌栓使靜脈回流受阻等因素造成血流紊亂，表現(xiàn)在血流頻譜形態(tài)上的改變?yōu)椋菏鎻埰谘骺焖傧陆?，血流持續(xù)時間短，甚至血流中斷或湍流。在TIC上表現(xiàn)為造影劑持續(xù)時間長，曲線下面積明顯高于良性腫塊。乳腺纖維腺瘤等良性腫塊內部血管主要是正常血管的增生、有正常的靜脈回流，因此頻譜多普勒表現(xiàn)為PSV較低、舒張期流速降幅較?。≧I多＜0.7）；TIC上表現(xiàn)為上升支平緩，峰值強度及曲線下面積偏小。

綜上所述，超聲造影技術分析TIC形態(tài)及定量參數(shù)，能實時在體定量評價乳腺腫瘤的血管生成，為臨床腫瘤早期診斷提供了更多信息，可以作為乳腺腫瘤的高頻彩超及鉬靶檢查后的有效補充。

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