高頻超聲聯(lián)合乳管內(nèi)鏡檢查在乳頭溢液疾病中的應(yīng)用

乳頭溢液占乳腺疾病的7%～10%，是乳腺疾病最常見的癥狀之一[1]。由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變很小，超聲波通過乳腺各層面反射信號(hào)較復(fù)雜，受探頭分辨率的影響，超聲顯示較為困難；而纖維乳管內(nèi)鏡（簡(jiǎn)稱乳管鏡）受其長(zhǎng)度及乳管內(nèi)復(fù)雜情況的影響，4級(jí)以上乳管或末梢乳管成為檢查的盲區(qū)。因此，乳腺導(dǎo)管性疾病的檢查成為醫(yī)學(xué)影像和各種介入檢查探討的熱點(diǎn)。然而，將高頻超聲與乳管鏡聯(lián)合應(yīng)用于乳頭溢液性病變鮮有報(bào)道。本研究通過回顧性分析61例乳頭溢液患者行乳管鏡檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的高頻超聲表現(xiàn)，探討高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查在乳頭溢液疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-08～2010-08在深圳華僑城醫(yī)院檢查的61例（63條乳管）乳頭溢液伴乳管擴(kuò)張患者，均為女性，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，排除哺乳期女性。61例患者年齡21～64歲，平均（41.2±3.6）歲；病史3周～11個(gè)月；單側(cè)單孔溢液59例，雙側(cè)多孔溢液2例；合并乳房包塊13例，伴腋窩淋巴結(jié)腫大3例；溢液性狀：漿液性36例，血性11例，淡血性5例，混合性（淡血性和漿液性）3例，咖啡液性4例，膿性2例。

1.2 方法

1.2.1 乳管鏡術(shù)前高頻超聲檢查 采用GE 730超聲診斷儀，10～14MHz線陣探頭。患者取仰臥位，以乳頭為中心呈放射狀掃查，觀察乳腺導(dǎo)管有無(wú)擴(kuò)張，如有擴(kuò)張則記錄其形狀、位置、內(nèi)徑、走向；仔細(xì)觀察乳管內(nèi)有無(wú)實(shí)質(zhì)性腫塊，如有腫塊則記錄其形狀、大小、位置，觀察內(nèi)部有無(wú)鈣化及血流情況。掃查乳腺周圍、腋窩及鎖骨下區(qū)域，觀察有無(wú)病灶及腫大淋巴結(jié)。

1.2.2 乳管鏡術(shù)中高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查 采用FVY-780纖維乳管內(nèi)鏡，直徑0.75mm。首先檢查溢液乳管開口，作溢液涂片。用自制的5號(hào)平針頭，插入溢液乳頭內(nèi)注射2%利多卡因0.5ml，用眼科淚管探針對(duì)有分泌液的乳管開口部進(jìn)行逐步擴(kuò)張。插入乳管鏡后，注入生理鹽水，充盈輸乳管管腔。繼續(xù)向深部送入乳管鏡，觀察管壁的顏色、光潔度，管腔擴(kuò)張狀況、有無(wú)狹窄或閉塞，管腔內(nèi)有無(wú)增生性病變等；同時(shí)用高頻超聲沿乳管鏡的走向及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的路徑進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)觀察生理鹽水進(jìn)入乳管內(nèi)及乳管擴(kuò)張情況，觀察擴(kuò)張乳管內(nèi)病變的位置、形態(tài)、大小及其他超聲特征，并進(jìn)行綜合分析。

1.2.3 乳管鏡術(shù)后高頻超聲檢查（超聲乳管造影） 拔出乳管鏡，提起乳頭，保持乳管內(nèi)液體不外溢，然后再次用高頻超聲對(duì)乳腺進(jìn)行全面檢查，進(jìn)一步觀察乳管擴(kuò)張情況、乳管內(nèi)病灶的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及血流情況，判斷乳管內(nèi)外病灶的位置及關(guān)系。超聲檢查完畢后對(duì)乳頭進(jìn)行嚴(yán)格消毒，乳頭涂以抗菌藥膏，包扎乳頭。

將61例患者的高頻超聲、超聲乳管造影、乳管鏡、高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，分析4種檢查方法的漏誤診情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0軟件，4種檢查方法間漏誤診率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例63條乳管均有不同程度的擴(kuò)張，乳管內(nèi)徑1.5～4.1mm。高頻超聲診斷乳管擴(kuò)張征敏感度為100.0%，診斷乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管炎、乳腺（導(dǎo)管）癌的符合率分別為73.7%、50.0%、80.0%、50.0%；超聲乳管造影診斷乳管擴(kuò)張征敏感度為100.0%，診斷乳頭狀瘤（圖1）、乳頭狀瘤病、乳管炎、乳腺（導(dǎo)管）癌的符合率分別為89.5%、75.0%、90.0%、66.7%；乳管鏡診斷乳管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤（圖2）、乳頭狀瘤病、乳管炎（圖3）、乳腺（導(dǎo)管）癌的符合率分別為90.9%、94.7%、100.0%、100.0%、100.0%；超聲聯(lián)合乳管鏡檢查診斷結(jié)果均與病理相符，診斷符合率為100.0%，其中1例經(jīng)超聲聯(lián)合乳管鏡檢查診斷為乳頭狀瘤，后經(jīng)病理證實(shí)（圖4）。4種檢查方法診斷結(jié)果與手術(shù)病理比較見表1。

63條溢液乳管，高頻超聲、超聲乳管造影、乳管鏡、高頻超聲聯(lián)合乳管鏡的漏誤診率分別為41.27%（26/63）、15.87%（10/63）、9.52%（6/63）、0（0）；高頻超聲聯(lián)合乳管鏡漏誤診率顯著低于高頻超聲、超聲乳管造影、乳管鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝32.76,P＜0.01；χ2＝10.86,P＜0.01；χ2＝ 4.38,P＜ 0.05）；高頻超聲誤診率明顯高于超聲乳管造影、乳管鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.96,P＜0.01,χ2＝16.76,P＜0.01）；超聲乳管造影與乳管鏡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.15,P＞ 0.05）。

表1 4種檢查方法診斷結(jié)果與手術(shù)病理比較

圖1 超聲乳管造影：二級(jí)乳管入口下方異?；芈暪鈭F(tuán)，診斷為乳頭狀瘤（箭）。圖2 乳管鏡下乳頭狀瘤為淺黃色圓球狀病灶（箭），瘤體光滑。圖3 乳管炎乳管鏡下見管壁充血水腫，管腔內(nèi)可見白色點(diǎn)狀滲出物（箭）。圖4 顯微鏡下見乳腺導(dǎo)管上皮增生，呈乳頭狀，部分呈篩孔狀，細(xì)胞呈輕度非典型性，病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（A. HE,×100；B.HE,×200）

3 討論

3.1 病因 乳頭溢液是較為常見的乳腺疾病之一，其病因有乳腺本身及乳腺外在因素。乳腺本身的因素有生理性和病理性兩種，生理性原因如絕經(jīng)前后生理性泌乳等；病理性原因如乳管擴(kuò)張癥、乳管內(nèi)乳頭狀瘤（?。⑷橄侔┑?；乳腺外在因素包括甲狀腺疾病、下丘腦-垂體疾病，口服避孕藥、氯丙嗪等[2]。

3.2 超聲和乳管鏡特征 乳管擴(kuò)張癥超聲表現(xiàn)為管腔擴(kuò)張積液，乳管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大乳管直徑＞1.8mm或小乳管直徑＞1.1mm[3]。乳頭狀瘤表現(xiàn)為局部擴(kuò)張的乳管內(nèi)低回聲或等回聲腫塊，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)可探及少許星點(diǎn)狀血流信號(hào)。乳頭狀瘤病表現(xiàn)為3級(jí)以上乳管內(nèi)多發(fā)小隆起樣病灶，內(nèi)偶可見點(diǎn)狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯。乳管炎表現(xiàn)為管腔內(nèi)可見絮狀物，擠壓可見漂移，管壁略增厚毛糙，管壁上可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)。乳腺（導(dǎo)管）癌表現(xiàn)為管腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，其邊界不清晰、局部管腔擴(kuò)張或閉塞，較大者可為蟹足狀，后方回聲衰減，腫塊內(nèi)可有細(xì)小鈣化斑，彩色CDFI示血流豐富。

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張以1、2級(jí)導(dǎo)管為主，乳管鏡下見局部管腔膨大、通暢，管壁光滑、彈性稍差。乳頭狀瘤多位于1、2級(jí)導(dǎo)管內(nèi)，為圓球狀或菜花狀病灶，瘤體呈淺黃色或淺橙色，表面較光滑，可有白色或白紅相間絮狀物覆蓋。乳頭狀瘤病多位于3級(jí)以上導(dǎo)管內(nèi)，為1個(gè)或多個(gè)乳管內(nèi)存在2個(gè)或多個(gè)微小隆起或扁平狀病灶，表面較光滑。乳管炎表現(xiàn)為管壁充血水腫，內(nèi)壁欠光滑且彈性差，管腔內(nèi)可見絮狀滲出物，呈血紅色、乳白色、淺褐色等，局部管腔可有狹窄或閉塞。乳腺導(dǎo)管癌多見于1～3級(jí)乳管內(nèi)，為不規(guī)則隆起性病變，縱橫比大于1，可見橋樣結(jié)構(gòu)，也有多形態(tài)的結(jié)節(jié)性病變，病灶基底寬、表面粗糙，可有糜爛和出血，管壁彈性很差，管腔內(nèi)可見灰褐色絮狀物。

3.3 高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查的應(yīng)用 高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查是在乳管鏡檢查過程中，通過注入生理鹽水?dāng)U張和沖洗乳管的同時(shí)進(jìn)行高頻超聲檢查，借助乳管鏡精確的指向性幫助超聲準(zhǔn)確判斷乳管內(nèi)、外的病變情況；同時(shí)高頻超聲通過擴(kuò)張的導(dǎo)管、彩色血流信號(hào)、多普勒血流阻力指數(shù)等影像特征幫助乳管鏡對(duì)導(dǎo)管內(nèi)炎性團(tuán)塊、可疑新生物等進(jìn)行鑒別診斷，二者互相協(xié)助，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是提示乳頭溢液陽(yáng)性疾病的重要線索[4]，在乳頭溢液性疾病中，以導(dǎo)管擴(kuò)張征和乳頭狀瘤最為常見。本研究認(rèn)為，高頻超聲對(duì)乳管擴(kuò)張的敏感性很高，靈敏度為100.0%，但超聲誤診或漏診13例（37.1%）乳管擴(kuò)張征，其原因主要是超聲診斷乳管擴(kuò)張病因（乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管內(nèi)癌等）有局限性，對(duì)乳管內(nèi)乳頭狀瘤診斷符合率達(dá)73.7%，較馬步云等[5]及鄒霞等[6]報(bào)道的符合率（67.86%、64.9%）偏高，可能原因?yàn)楸狙芯窟x取的病例均存在不同程度的乳管擴(kuò)張，超聲對(duì)比良好。超聲乳管造影對(duì)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管內(nèi)癌的診斷符合率較常規(guī)超聲明顯提高，符合率分別為89.5%、75.0%、66.7%，較王錫宏等[2]報(bào)道的符合率（乳頭狀瘤80.0%，乳頭狀瘤病0.0%，乳管內(nèi)癌60.0%）高，可能與管腔擴(kuò)張充分、炎性分泌物經(jīng)沖洗后病灶暴露良好有關(guān)。乳管鏡對(duì)乳管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管內(nèi)癌及乳管炎的診斷符合率分別為90.9%、94.7%、100.0%、100.0%、100.0%，與袁永熙等[7]報(bào)道的符合率（乳管擴(kuò)張癥87.5%，乳頭狀瘤92.5%，乳頭狀瘤病100.0%，乳管內(nèi)癌100.0%）及黃玉寶等[8]報(bào)道的符合率（乳頭狀瘤91.7%，乳頭狀瘤病80.0%）相近或略高。本研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查乳管內(nèi)病變無(wú)一例發(fā)生漏誤診，符合率均為100.0%，較王勤勇等[9]報(bào)道的符合率（導(dǎo)管擴(kuò)張征92.4%，乳頭狀瘤93.3%，乳頭狀瘤病66.7%，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌66.7%）高，原因可能是使用的超聲頻率較高，乳管鏡操作者指向準(zhǔn)確，擴(kuò)張的管腔對(duì)比度佳，為超聲提供了微小病變的位置，同時(shí)超聲根據(jù)病變管壁內(nèi)外的結(jié)構(gòu)、血流信號(hào)等有助于乳管鏡判斷病變的性質(zhì)。本研究中有1例二級(jí)乳管內(nèi)乳頭狀瘤，因分泌物多，伴血性，乳管鏡懷疑為惡性病灶，但超聲未探及管壁內(nèi)外有異常改變，且血流信號(hào)不多，經(jīng)檢查醫(yī)師共同會(huì)診考慮為乳頭狀瘤，后經(jīng)病理證實(shí)。由此可見，高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查即超聲醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師綜合各自的優(yōu)勢(shì)查找病變位置，并對(duì)病變性質(zhì)作出初步診斷，客觀上對(duì)檢查醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求。在本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn)高頻超聲聯(lián)合乳管鏡檢查能對(duì)乳管內(nèi)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，可為臨床手術(shù)定位提供幫助[10]。由于本研究樣本量有限，還需增加樣本量進(jìn)一步探討。

總之，高頻超聲聯(lián)合纖維乳管內(nèi)鏡檢查能有效降低乳管內(nèi)外病變的漏誤診率，診斷準(zhǔn)確性較二者單獨(dú)應(yīng)用有很大提高，為乳頭溢液的病因診斷、臨床手術(shù)提供了一種新的診斷和定位模式。該模式不僅開拓了超聲的應(yīng)用范圍，也為臨床其他聯(lián)合應(yīng)用提供了新的思路。

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