1039例隱源性肝炎患者AMA-M2抗體的篩查

張 瑋 王 磊 王 奕 王俐瓊 杜慧慧 李青梅

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，多見于女性[1]。國外文獻(xiàn)報道該病患病率呈逐年增加趨勢[2]。PBC 起病隱匿，癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時患者往往處于疾病的晚期[3]，給治療帶來難度。因此，我們在1039 例隱源性肝炎患者進(jìn)行了M2抗體檢測，以早期診治。

資料與方法

一、臨床資料 2009年～2010年在我院就診的肝功能異常的1039 例隱源性肝炎患者，男485例，女 554 例，平均年齡 55.0±12.1歲。PBC 的診斷根據(jù)2000年美國肝病學(xué)會（AASLD）指導(dǎo)建議進(jìn)行[4]，即：（1）堿性磷酸酶（ALP）等反映膽汁淤積的生化指標(biāo)升高；（2）B 超或膽管造影檢查示膽管正常；（3）血清抗線粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽性；（4）如果血清 AMA/AMA-M2陰性，則肝臟病理學(xué)檢查符合PBC 的改變。經(jīng)血清學(xué)和超聲檢查等排除非PBC 病變。

二、血清M2抗體測定 采用ELISA 法（上海富莼科芯生物技術(shù)股份有限公司），M2抗體＜25 為陰性。

結(jié)果

一、M2抗體檢測結(jié)果 在1039 例患者中，81例（7.9%）M2 抗體陽性（表1）。在 1039 例隱源性肝炎患者中，女性M2抗體陽性患者57 例（10.29%，57/554），男性 24 例（4.95%，24/485，P＜0.01）。根據(jù)AASLD 關(guān)于PBC 指導(dǎo)建議，本組男性患者診斷22例，女性56 例，被排除的3 例患者均為滴定度在25～50，提示M2抗體滴度的高低和BPC 的診斷有一定的相關(guān)性，但還有待進(jìn)一步證實。在PBC 患者中，男性22 例,年齡22～86歲，平均年齡52.0±17.3歲；女性56 例，年齡22～79歲, 平均年齡53.4±13.8歲。

二、兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較 見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)（±s）的比較

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)（±s）的比較

免疫指標(biāo) M2 抗體陰性（n=958）M2 抗體陽性（n=81）t 值 P 值CD3+（%）47.413±13.32576.073±10.10210.1100.000 CD4+（%）50.757±7.654 47.4221±12.563-1.172 0.245 CD8+（%）27.957±9.744 30.635±12.443 0.909 0.367 CD4+/CD8+ 2.528±2.937 1.792±0.812-1.180 0.250 IgG（g/L）17.126±8.339 16.126±6.161 0.539 0.592 IgM（g/L）1.723±1.227 2.505±1.249 2.185 0.034 IgA（g/L）3026±1.367 3.609±1.571 1.366 0.179

三、PBC 患者相關(guān)抗體檢測情況 所有患者均檢測了抗核抗體、抗Nucleosomes（核小體）抗體、抗組蛋白（Histones）抗體、抗 Sm 抗體、抗 U1-snRNP抗體、抗 SS-A/Ro 60kD 抗體、抗 SS-A/Ro 52kD 抗體、抗SS-B/La 抗體、抗著絲點（ACA）抗體、抗Scl-70 抗體、抗 Jo-1 抗體，見表3。

表3 PBC患者相關(guān)抗體合并情況

四、臨床表現(xiàn) 本組以乏力（74.4%，58/78）、黃疸（38.5%，30/78）、皮膚瘙癢（37.2%，29/78）為主；14例（17.3%）患者自覺無明顯癥狀；47.4%（37/78）病人肝臟腫大，但無觸痛；24.4%（19/78）病人脾臟腫大；約14.1%（11/78）病人同時出現(xiàn)皮膚黃色瘤和黃斑瘤；23.1%（18/78）病人發(fā)生色素過度沉著。

五、PBC 患者肝穿刺病理學(xué)檢查情況 12 例PBC 患者行肝穿刺活檢，結(jié)果Ⅰ期2 例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2 例，Ⅳ期1 例。

討論

PBC 是以肝內(nèi)細(xì)小膽管非化膿性進(jìn)行性破壞，伴門脈炎癥性改變?yōu)橹饕卣鳎⒂虚L期持續(xù)性肝內(nèi)膽汁淤積，最終導(dǎo)致纖維化和肝硬化的慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病[5]。本病多見于中年婦女[4]。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前大多集中于遺傳易感性、環(huán)境因素及自身免疫功能紊亂等方面[6，7]?；颊咂鸪醺喂δ苷?，無癥狀，但檢測抗AMA 或AMA-M2呈陽性, 80%患者在5年內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常[8]。隨病情發(fā)展陸續(xù)出現(xiàn)瘙癢、疲勞、黃疸、乏力、腹痛，因維生素吸收障礙出現(xiàn)皮膚粗糙和夜盲癥，最后出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌，肝脾腫大等肝硬化表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)門靜脈高壓。同時患者常伴有干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺疾病、腎小管酸中毒及硬皮病等其他自身免疫性疾病。在PBC 早期，由于肝內(nèi)膽管阻塞即可有血清ALP、γ-GT 水平明顯升高,而ALT 和AST 水平僅輕至中度升高, 并常伴有血脂異常（以TC 升高為主）。早期血清膽紅素水平可正常，而晚期隨疾病進(jìn)展而上升，高膽固醇血癥較常見,凝血酶原時間延長[9]。

PBC 患者外周血和肝臟內(nèi)均能檢測到針對PDC-E2 的自身反應(yīng)性CD4+和CD8+T 細(xì)胞，肝臟中這些細(xì)胞的浸潤是本病的主要特征[10]，肝內(nèi)可見大量輔助性（CD4+）TCRαβ 細(xì)胞[11]。Ambrosini YM研究認(rèn)為[12]，CD45RO（high）CD57（+）CD8（high）T細(xì)胞是一個末端分化的細(xì)胞毒T 細(xì)胞（效應(yīng)記憶T 細(xì)胞）的子代，在膽道上皮細(xì)胞進(jìn)行性破壞中發(fā)揮重要的作用。我們研究顯示，M2抗體陽性患者伴有CD3+細(xì)胞的改變。在體液免疫中，M2抗體陽性患者IgM 升高，提示體液免疫參與了本病的發(fā)病過程[13]。

M2抗體的靶抗原為線粒體內(nèi)膜上的2-氧酸脫氫酶復(fù)合體（2-OADC）家族成員，尤其是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2 亞單位（pyruvate dehydrogenase complex，PDC-E2）[14]。盡管所有有核細(xì)胞都含有線粒體自身抗原，但AMA 僅對肝膽管線粒體自身抗原進(jìn)行免疫攻擊，影響肝臟膽汁代謝[15]。此外，對沒有肝臟疾病表現(xiàn)的AMA 陽性患者的隨訪觀察顯示可在PBC 開始出現(xiàn)之前的幾年檢測到自身抗體的存在[16]，其具體免疫機(jī)制目前尚不清楚。

PBC 患者除了M2 抗體陽性外，還檢測出抗核抗體（其中顆粒型出現(xiàn)頻率最高，其次為線粒體型和著絲點型）、抗 SS-A/Ro 抗體和少量的抗U1-snRNP 抗體陽性。大約有1/3 的PBC 患者可以檢測到ANA，甚至在AMA 陰性患者中更常見,陽性率僅次于AMA[14]。這與我們本次的研究基本相符。但關(guān)于抗核抗體陽性的意義還有待進(jìn)一步探討[18，19]。

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