3種慢性心力衰竭藥物治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

李美琳(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院內(nèi)科，北京 100044)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，死亡率高。心臟重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療CHF的臨床效果得到證實(shí)，其與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)聯(lián)合應(yīng)用也已獲益。但對(duì)哪種組合既有效又有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)道很少，本研究旨在觀察價(jià)格經(jīng)濟(jì)的藥物組合對(duì)心臟重構(gòu)及心功能的影響與其他組合比較差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CHF患者148例，男性85例、女性63例，年齡為29～75歲，平均(58.0±12.0)歲。其中冠心病39例、高血壓合并冠心病57例、風(fēng)心病3例、糖尿病合并冠心病39例、擴(kuò)張性心肌病10例。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)70例、Ⅳ級(jí)68例。

1.2 觀察指標(biāo)

心臟結(jié)構(gòu)、功能及心胸比例測定，采用彩色多普勒超聲常規(guī)測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)，測量3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，取平均值。攝胸片正側(cè)位X線片，測量心胸比例。檢查血肌肝、尿素氮、尿微量蛋白、24 h尿量以及心功能不全體征和生活質(zhì)量的改善情況。

1.3 治療方法

將148例CF患者隨即抽樣分為3組，基礎(chǔ)治療不限洋地黃和利尿劑的應(yīng)用，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者直接應(yīng)用美托洛爾，心功能Ⅳ級(jí)者待心功能也到Ⅲ級(jí)并穩(wěn)定時(shí)加用美托洛爾。初始劑量6.25 mg，bid，視病情劑量增加，晨起靜息狀態(tài)下心率不低于55次/min。第1組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上口服卡托普利12.5 mg，tid，1周后增至25 mg，tid ，2周后依據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，最大劑量在50 mg，tid。第2組予卡托普利12.5～25 mg，tid+ 厄貝沙坦/氫氯噻嗪 150/12.5 mg，qd，2 周后依據(jù)血壓及耐受情況調(diào)整劑量，厄貝沙坦/氫氯噻嗪最大劑量300/25 mg。第3組予貝那普利10 mg+纈沙坦80 mg，最大劑量貝那普利20 mg、纈沙坦160 mg。治療6個(gè)月后復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)都以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件自動(dòng)分析，2組均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例患者，第1組出現(xiàn)3例干咳，第2組出現(xiàn)4例干咳，第3組出現(xiàn)血管性水腫1例，均退出試驗(yàn)。不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%。治療前后心臟結(jié)構(gòu)及心功能變化見表1，藥品規(guī)格及單價(jià)見表2。

表1 治療前后心臟結(jié)構(gòu)及心功能變化(±s)Tab 1 Heart structure and cardiac function before and after treatment(±s)

表1 治療前后心臟結(jié)構(gòu)及心功能變化(±s)Tab 1 Heart structure and cardiac function before and after treatment(±s)

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表2 藥品規(guī)格及單價(jià)Tab 2 Drug specifications and prices

單獨(dú)使用卡托普利治療慢性心力衰竭約6周后，LAD、LVDD、RVD減小，LVEF、FS提高，心胸比例變小，說明卡托普利能改善心臟重塑和心功能，聯(lián)合厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療后效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ACEI+ARB可以更有效的改善心臟重塑和心功能，但貝那普利加纈沙坦治療效果與卡托普利聯(lián)合厄貝沙坦/氫氯噻嗪治組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組的日均直接藥費(fèi)分別為0.314、4.129、10.194元。第2、3組相差懸殊，從治療成本及效果考慮，第2組有更好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。3組血肌酐、尿素氮比較，無明顯差異，而對(duì)于降低尿微量蛋白方面第2、3組較第1組有優(yōu)勢(shì)，心功能不全體征和生活質(zhì)量的改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第1組日均尿量較其他2組多300～500 mL，這與利尿劑的應(yīng)用有直接關(guān)系。

3 討論

ACEI可啟動(dòng)體內(nèi)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)使緩激肽(BK)不能滅活，引起B(yǎng)K積聚。BK作用于BKB2受體，促使NO釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能;改善纖溶系統(tǒng)和缺血預(yù)適應(yīng)，穩(wěn)定易損斑塊，增加前列環(huán)素及內(nèi)皮超極化因子(EDHF)的生成，產(chǎn)生擴(kuò)張血管作用、降低血壓，拮抗AngⅡ的作用。即ACEI既抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)又啟動(dòng)KKS，這種作用于RAAS及KKS兩個(gè)系統(tǒng)所產(chǎn)生的多種擴(kuò)血管、抗增殖、抗血栓及抗纖維化的作用具有協(xié)同效應(yīng)。ACEI在抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的同時(shí)，增加ACE2的活性。ACE2可以使AngⅠ代謝成Ang(1-9)，繼而生成Ang(1-7)。近來有學(xué)者提出ACE2/Ang-(1-7)通路是除ACE/AngⅡ之外的另一條參與血壓調(diào)控的重要路徑。Ang(1-7)為RAAS重要的生物活性物質(zhì)之一，與AngⅡ雖然同源，都是AngⅠ的產(chǎn)物，但其作用與AngⅡ截然相反，它可以使血管舒張，對(duì)抗AngⅡ的作用，產(chǎn)生擴(kuò)張血管及鈉利尿、抗增殖、抗血栓及抗纖維化的作用。ARB主要通過阻斷組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯AT1負(fù)反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可啟動(dòng)另一受體亞型AT2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)，降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。而利尿藥能夠增加心力衰竭患者的尿鈉排泄，減輕液體潴留的體征，且不影響導(dǎo)致心排出量降低的基礎(chǔ)心臟病的自然病程，但單一利尿劑治療不能保持長期的臨床穩(wěn)定。三者聯(lián)合協(xié)同起效，并可減弱各自不良反應(yīng)，起到有效降低血壓的同時(shí)還有防止心肌重塑的作用，并且減少蛋白尿和延緩腎功能惡化。CHF是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，死亡率高，心臟重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制，ACEI治療CHF的臨床效果得到證實(shí)，與ARB聯(lián)合應(yīng)用也已獲益，但對(duì)哪種組合既有效又有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)道很少。目前隨著國家醫(yī)保政策的不斷完善，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用已明顯下降，但對(duì)于老年人及自費(fèi)人群，尤其是在廣大農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)，仍要考慮既能控制疾病、減輕癥狀，又有很好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。研究表明，治療疾病并非越貴越好。

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