2008—2010年我院住院部麻醉藥品應(yīng)用分析

徐 平，鐘 建，時(shí) 濤(深圳市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518029)

麻醉藥品是指對(duì)中樞神經(jīng)具有麻醉作用，連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴(lài)性，長(zhǎng)期使用能產(chǎn)生癮癖的藥品。它是治療癌性疼痛和其他劇烈疼痛的首選藥，合理使用麻醉藥品既可緩解或解除患者的痛苦，又可推遲或避免藥物依賴(lài)性的產(chǎn)生。但由于其潛在的成癮性，國(guó)家對(duì)其生產(chǎn)、購(gòu)買(mǎi)、保管和應(yīng)用有著嚴(yán)格的管理制度。為了解我院住院患者麻醉藥品的使用現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)《癌癥三階梯止痛治療原則》在我院的執(zhí)行情況，本文對(duì)我院2008—2010年住院患者麻醉藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為麻醉藥品的臨床合理應(yīng)用和規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)調(diào)出2008—2010年住院患者麻醉藥品的用藥數(shù)量、用藥天數(shù)和用藥科室等。

1.2 方法

藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》(第16版)及藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的成人平均日劑量為標(biāo)準(zhǔn)。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷(xiāo)售總量/該藥的DDD值。DDDs反映該藥品在臨床的使用頻率，DDDs值越大，說(shuō)明該藥使用頻率越高，臨床越常用［1］。藥物利用指數(shù) (drug utilization index，DUI)=DDDs/該藥實(shí)際用藥天數(shù)。DUI是分析判斷藥品應(yīng)用情況的指標(biāo)，當(dāng)DUI＞1時(shí)，說(shuō)明醫(yī)生日處方量大于DDD值，為用藥不合理;DUI＜1時(shí)，說(shuō)明醫(yī)生日處方量小于DDD值，屬于合理用藥。但DUI值過(guò)于偏小，說(shuō)明藥物日劑量遠(yuǎn)小于DDD值，患者用藥劑量明顯不足。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品總體使用情況

我院住院部共有麻醉藥品7個(gè)品種，其中4種注射劑、2種片劑、1種多劑量貼劑。2008—2010年麻醉藥品消耗總量呈逐年遞增趨勢(shì);3年中嗎啡注射液的使用量上升尤為顯著，增長(zhǎng)率達(dá)到97.32%;芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液的增長(zhǎng)率居中;哌替啶注射液呈下降趨勢(shì)，使用數(shù)量較2008年減少近50%(可待因片由于近年招標(biāo)采購(gòu)問(wèn)題本文不做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì))，見(jiàn)表 1。

2.2 2008—2010年麻醉藥品DDDs、DUI

2008—2010年麻醉藥品DDDs、DUI見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液的消耗量在3年中明顯上升且穩(wěn)居前2位;芬太尼注射液和嗎啡注射液的DUI＞1，且有逐年加大的趨勢(shì)。

表1 2008—2010年我院住院藥房麻醉藥品使用數(shù)量Tab 1 Consumption quantity of narcotic drugs in the inpatient pharmacy in our hospital during 2008-2010

表2 2008—2010年各年度我院麻醉藥品DDDs、DUITab 2 DDDs and DUI of narcotic drugs in our hospital during 2008-2010

2.3 麻醉藥品各科室使用情況

嗎啡控釋片幾乎都用于腫瘤患者;芬太尼透皮貼劑大部分用于腫瘤科、消化科患者;嗎啡注射液在腫瘤科、心內(nèi)科和血液科的用量居前3位，主要用于晚期癌性疼痛和心源性哮喘;哌替啶注射液主要用于消化肝膽科及骨科，極少用于腫瘤科患者;瑞芬太尼、芬太尼注射液注基本上用于手術(shù)麻醉，只有約3%的芬太尼注射液使用在肝膽科及骨科等，見(jiàn)表3。

表3 我院麻醉藥品各科室使用情況(支、片)Tab 3 Use of narcotic drugs in different department in our hospital during 2008-2010 period(Unit:ampule or tablet)

3 討論

3.1 麻醉藥品使用總體情況

由于近年來(lái)醫(yī)院收治癌性疼痛患者、手術(shù)患者增多，以及國(guó)家對(duì)麻醉藥品管理政策的調(diào)整，特別是臨床醫(yī)生對(duì)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的讓惡性腫瘤患者無(wú)疼痛觀念的認(rèn)識(shí)不斷加深，我院麻醉藥品的用量逐年增加，銷(xiāo)售金額3年間增長(zhǎng)36.29%，這也是麻醉藥品使用的必然趨勢(shì)［2］。1982年WHO提出在全球貫徹實(shí)施《癌癥三階梯止痛治療原則》的倡議，至今我國(guó)的嗎啡醫(yī)療消耗量增長(zhǎng)了30余倍(2002年人均用量升至0.195 mg/年)，但與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家水平(＞10 mg/年)及中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平(1 mg/年)相比還相距甚遠(yuǎn)。這是由于我國(guó)人口眾多、發(fā)展不平衡所導(dǎo)致，說(shuō)明癌性疼痛治療工作的普及和深入還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 我院各麻醉藥品應(yīng)用情況及趨勢(shì)

枸櫞酸芬太尼注射液為人工合成的強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻的常用藥和手術(shù)鎮(zhèn)痛的首選藥。近年來(lái)我院芬太尼注射液用量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其門(mén)診使用量大幅增加，其DDDs連續(xù)3年穩(wěn)居第1位。這與近年來(lái)無(wú)痛手術(shù)、無(wú)痛檢查的開(kāi)展情況相符合，屬合理用藥范疇。由于其限定的劑量與實(shí)際應(yīng)用的個(gè)體差異較大，臨床上芬太尼注射液在手術(shù)誘導(dǎo)麻醉時(shí)劑量可達(dá)1.4 mg，且用于術(shù)后鎮(zhèn)痛棒的時(shí)間較長(zhǎng)，故該藥的DUI＞1，不屬于藥物濫用。瑞芬太尼注射液為芬太尼家族中的最新成員，是新型μ受體激動(dòng)劑，用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼與芬太尼相比，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、劑量小、起效快、維持時(shí)間較短，可使患者更快蘇醒;且因瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用超強(qiáng)，使得復(fù)合應(yīng)用時(shí)減少了其他麻醉藥品的用量，不良反應(yīng)少，因而是芬太尼較好的替代選擇。近年來(lái)其使用量在我院成逐年穩(wěn)步上升趨勢(shì)，隨著無(wú)痛手術(shù)的開(kāi)展，預(yù)計(jì)其用量還會(huì)有所增加，其DDDs連續(xù)3年排序居第2位，DUI＜1，全部用于手術(shù)麻醉，屬于合理用藥范疇。芬太尼的透皮貼劑是芬太尼的新劑型，使用方便、鎮(zhèn)痛效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)，是中重度慢性疼痛的鎮(zhèn)痛藥，對(duì)慢性疼痛療效和肌內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)輕［3］，避免了口服制劑首關(guān)效應(yīng)，特別是為胃腸道反應(yīng)較大、進(jìn)食困難的腫瘤患者鎮(zhèn)痛提供了無(wú)創(chuàng)給藥的另一途徑［3］，是嗎啡口服制劑的理想替代品。但由于其價(jià)格較貴，近幾年用藥量基本持平，增長(zhǎng)緩慢。有文獻(xiàn)顯示，嗎啡控釋片在成本-效果上顯著優(yōu)于芬太尼透皮貼劑;但芬太尼透皮貼劑在便秘等不良反應(yīng)上明顯較少，且通過(guò)對(duì)癥治療，全部可以消失，尤其適合消化系統(tǒng)疾病的老年患者鎮(zhèn)痛，這與我院的使用方向也相符。由表2可見(jiàn)，臨床多傾向于使用小劑量的芬太尼透皮貼劑，這可能是需要長(zhǎng)期使用藥物的重度疼痛患者更多選用價(jià)廉的嗎啡注射液的原因。芬太尼透皮貼劑的DUI均為1.0左右，屬合理用藥范疇。

嗎啡制劑是WHO推薦治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥［4］，并認(rèn)為一個(gè)國(guó)家嗎啡的消耗量是衡量該國(guó)腫瘤疼痛改善的一個(gè)重要指標(biāo)。嗎啡的使用量大幅增長(zhǎng)，說(shuō)明病區(qū)惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛用藥的方向是正確的。我院腫瘤科嗎啡類(lèi)制劑的總用量遠(yuǎn)大于其他品種，這說(shuō)明我院在晚期癌性疼痛患者的鎮(zhèn)痛用藥方向是符合WHO要求的。嗎啡控釋片作為控釋制劑，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)、效果好，與注射液相比不易產(chǎn)生依賴(lài)性，對(duì)于中重度癌性疼痛患者，長(zhǎng)期口服嗎啡是公認(rèn)的最佳治療方案［5］。本文調(diào)查顯示，我院醫(yī)生比較傾向使用嗎啡緩釋片，其DDDs值較高，遠(yuǎn)大于嗎啡注射液，但因其價(jià)格較貴，其用藥數(shù)量和DDDs增長(zhǎng)率均較緩慢。嗎啡注射液主要用于晚期癌性疼痛治療和心內(nèi)科的心源性哮喘及心絞痛，其價(jià)格相對(duì)便宜，所以在需長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的惡性腫瘤患者中用量還是比較大的，本文統(tǒng)計(jì)分析提示，嗎啡注射液用藥量、用藥頻率增長(zhǎng)速度最大，2010年DUI值增長(zhǎng)至1.94，藥品 DUI＞1.00，方法評(píng)價(jià)為不合理用藥。但根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于癌癥患者使用嗎啡極量問(wèn)題的通知》，對(duì)于晚期惡性腫瘤患者使用嗎啡，由醫(yī)生根據(jù)病情及耐受程度決定用量，無(wú)極量限制，其最佳劑量是按需用藥、用足劑量，所以就惡性腫瘤患者麻醉藥品的DUI值來(lái)說(shuō)，DUI＞1應(yīng)理解為日處方劑量大于DDD值，而并不能說(shuō)此藥用法不合理。

哌替啶注射液為人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8～1/10，起效時(shí)間快、維持時(shí)間短(2.5～3.5 h)，其在肝臟代謝產(chǎn)物去甲哌替啶因消除半衰期長(zhǎng)、有神經(jīng)毒性和腎毒性，WHO已將哌替啶列為惡性腫瘤疼痛治療不推薦的藥物。我院主要用于用量小的劇烈疼痛，少數(shù)用于癌性疼痛的情況是由于消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的術(shù)后合并呼吸窘迫綜合征，嗎啡有呼吸抑制作用因而使用哌替啶鎮(zhèn)痛。在4種麻醉藥品注射劑中哌替啶注射液的使用數(shù)量和DDDs均排在最后，近2年使用量趨于平穩(wěn)，其DUI值平均為0.77左右，說(shuō)明我院醫(yī)生能不斷更新用藥觀念，基本杜絕了在癌性疼痛患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療中使用哌替啶，養(yǎng)成了良好的用藥習(xí)慣。因哌替啶的不良反應(yīng)較多，我院醫(yī)生在臨床應(yīng)用上也持比較謹(jǐn)慎的態(tài)度，嚴(yán)格按其適應(yīng)證和規(guī)定劑量用藥。

3.3 合理用藥及建議

由表1可見(jiàn)，嗎啡注射液的年增長(zhǎng)率逐年大幅增加，而口服和透皮貼劑的增幅卻相對(duì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明我院在惡性腫瘤鎮(zhèn)痛方面更傾向于選擇快速鎮(zhèn)痛的嗎啡注射液，在抽查處方中發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥緩解癌性疼痛方面存在著直接使用嗎啡注射液的情況。嗎啡控釋片和透皮貼的起效時(shí)間較慢，一般為服后2～3 h和首次使用貼劑后6～12 h逐步開(kāi)始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，剛開(kāi)始使用時(shí)應(yīng)用透皮貼劑要注意不能馬上停用原鎮(zhèn)痛藥，出現(xiàn)不良反應(yīng)要對(duì)癥治療，不要輕易放棄治療。我院地處經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的廣東地區(qū)，受經(jīng)濟(jì)條件影響相對(duì)較小，建議嚴(yán)格依照WHO推薦的《癌癥三階梯止痛治療原則》:口服給藥，按時(shí)給藥，按階梯給藥。

在本次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)處方中嗎啡緩釋片用藥間歇存在一定問(wèn)題，有處方用法寫(xiě)成“30 mg，每日1次”及“30 mg，必要時(shí)口服”等。緩釋片應(yīng)堅(jiān)持q12h的給藥方案，隨意增加嗎啡控釋片的次數(shù)容易引起呼吸抑制，但每次用藥量不受極量限制。建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體化差異，按時(shí)、足量給藥，如果病情發(fā)展可調(diào)整劑量，增加或降低的劑量應(yīng)為當(dāng)前用量的1/4到1/2。其DUI值3年均為0.93，顯示其用藥在我院是規(guī)范的，用量比較保守。

綜上所述，我院麻醉藥品的使用是基本合理的，嚴(yán)格遵守WHO提倡的《癌癥三階梯止痛治療原則》，對(duì)癌性疼痛患者進(jìn)行個(gè)體化給藥、按需給藥。但在用藥的選擇和用法上仍需優(yōu)化，讓所有疼痛患者都能得到及時(shí)有效的治療，切實(shí)提高癌性疼痛患者的生活質(zhì)量;同時(shí)也需要政府不斷擴(kuò)大、完善醫(yī)保范圍，使麻醉藥品的應(yīng)用更安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］舒運(yùn)兵.近3年我院麻醉藥品使用情況分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2010，19(19):46.

［2］余漢華，周莉紅.臨床麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(4):354.

［3］邱振寧.筆者所在醫(yī)院住院部麻醉藥品使用情況分析［J］.海峽藥學(xué)，2010，22(7):27.

［4］孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.第2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1.

［5］高立士.對(duì)麻醉藥品使用和監(jiān)管工作的調(diào)查研究［J］.中國(guó)藥業(yè)，2006，15(2):8.