經(jīng)口氣管插管患者刷牙結(jié)合氯已定擦拭效果探討

何茹 徐定英 黃燕 邱秋娟

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

目前，臨床上已充分認(rèn)識(shí)到口腔衛(wèi)生狀況與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率密切相關(guān)。研究[1]顯示，牙菌斑和口咽部細(xì)菌定植是引發(fā)VAP的重要因素。危重癥患者口腔護(hù)理的焦點(diǎn)在于有效清除牙菌斑和減少口咽部的細(xì)菌定植?，F(xiàn)行的護(hù)理措施主要有機(jī)械干預(yù)和藥物干預(yù)。機(jī)械干預(yù)方面，多推薦牙刷。Munro et al[2]認(rèn)為，刷牙能顯著減少牙菌斑。Pearson L，Hutton J[3]也指出，與口腔擦洗相比，刷牙能更有效的去除牙菌斑。但2009年的另一項(xiàng)研究[4]認(rèn)為，單獨(dú)刷牙或者與氯已定擦洗交替行口腔護(hù)理不能降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。藥物干預(yù)方面，多認(rèn)為[4]氯已定能有效減少口咽部細(xì)菌的定植，從而降低VAP。氯已定為廣譜抗菌藥，可被口腔內(nèi)軟組織吸收，逐步釋放并發(fā)揮效用，需氧和厭氧菌在使用1min后分別下降87%和84%，5h后分別下降88%和92%[5]。且低濃度的氯已定不會(huì)增加口腔細(xì)菌的抗耐藥性[6]。2008年有指南[7]建議采用氯已定行口腔護(hù)理來(lái)預(yù)防VAP，但未要求刷牙。經(jīng)口氣管插管患者，由于插管的刺激，分泌物多增加，而口腔又無(wú)法完全閉合，分泌物易結(jié)痂覆蓋于牙齒、牙齦、舌面及口腔其它軟組織表面，單純用氯已定棉球擦拭或沖洗很難完全清除，本文設(shè)計(jì)實(shí)施了采用刷牙與氯已定相結(jié)合進(jìn)行口腔護(hù)理的方案，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2011年2月入住我院ICU經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的外科術(shù)后患者130例，男88例，女42例，年齡18～76歲，平均37歲；其中顱腦術(shù)后41例、胸部手術(shù)后26例、腹部手術(shù)后57例，其它6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：自然牙小于6顆者，有肺部疾患者，本次住院期間第2次氣管插管者，血容量不穩(wěn)定等不宜取半臥位者。

1.2 分組 按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法（擲硬幣法）將入選患者分為實(shí)驗(yàn)組（69例）和對(duì)照組（61例），實(shí)驗(yàn)組采用含氟牙膏刷牙結(jié)合0.12%氯已定大棉簽擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理Bid；對(duì)照組采用0.12%氯已定大棉簽擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理Bid。兩組患者的年齡、性別、疾病種類、氣管插管留置時(shí)間比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)參與本研究的操作者進(jìn)行培訓(xùn)，包括統(tǒng)一刷牙、大棉簽擦拭的操作標(biāo)準(zhǔn)和觀察項(xiàng)目的觀察記錄方法。

1.3.2 每次操作由護(hù)理組長(zhǎng)和管床護(hù)士共同完成，口腔護(hù)理前，先吸凈呼吸道及口鼻腔內(nèi)分泌物，記錄氣管插管到門(mén)齒的刻度。確認(rèn)床頭抬高大于30°，將患者頭偏向一側(cè)。由管床護(hù)士以下頜或前額為支點(diǎn)固定好氣管插管，解除固定的系帶及膠布，取出牙墊，將氣插導(dǎo)管移至一側(cè)口角。護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估記錄口腔黏膜情況：注意有無(wú)異味、潰瘍、霉菌斑等情況及分泌物的性質(zhì)。

1.3.3 對(duì)照組 由護(hù)理組長(zhǎng)按常規(guī)操作步驟行口腔護(hù)理，向每袋大棉簽內(nèi)注入0.12%氯已定20ml，操作者一手固定患者頭部，一手持大棉簽擦洗一側(cè)牙齒的內(nèi)外面、頰部、舌面及上顎等各個(gè)部位，將氣插導(dǎo)管移至對(duì)側(cè)口角，同法擦洗另一側(cè)，吸盡口腔內(nèi)殘留液。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)組 由護(hù)理組長(zhǎng)用氣囊測(cè)壓計(jì)檢測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力，向囊內(nèi)注入少量空氣，維持壓力在30～35cmH2O，用小兒軟毛牙刷蘸取少量的含氟牙膏，逐顆刷洗患者上下牙齒的內(nèi)外面，每顆最少刷三下，再刷咬合面及舌面，用50ml注射器（除去針頭）抽取滅菌生理鹽水，連接一次性吸痰管，從高位由不同方向?qū)颊哐烂?、舌面進(jìn)行緩慢沖洗，由管床護(hù)士拿吸痰管在口腔低處作同步負(fù)壓吸引，直至吸出液澄清為止。沖洗過(guò)程中觀察患者有無(wú)嗆咳、缺氧等情況，將氣插導(dǎo)管移至對(duì)側(cè)口角，同法刷洗另一側(cè)牙后，按對(duì)照組步驟完成大棉簽擦拭口步驟，重新固定氣插導(dǎo)管前，由護(hù)理組長(zhǎng)將吸痰管插至咽喉處吸凈分泌物。

1.3.5 兩組患者口腔護(hù)理完畢，取松節(jié)油棉簽擦凈氣插導(dǎo)管及患者面部膠布痕，生理鹽水棉簽去除松節(jié)油，放入新的牙墊，確認(rèn)氣插導(dǎo)管刻度，聽(tīng)診雙肺呼吸音，重新固定氣插導(dǎo)管，用氣囊測(cè)壓計(jì)檢測(cè)并調(diào)整氣囊壓力在25～30cmH2O，最后用潤(rùn)唇膏或石蠟油潤(rùn)唇。

1.4 標(biāo)本采集及檢驗(yàn)方法

1.4.1 口腔評(píng)估 評(píng)估嘴唇、舌頭、黏膜、牙齒、牙齦及唾液的情況，觀察記錄有無(wú)口腔異味、口腔潰瘍、霉菌斑，評(píng)估時(shí)間為氣管插管后1～5d每次口腔護(hù)理前后。

1.4.2 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[8]分值（表1） 由護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分表計(jì)算患者入院第1天、第3天、第5天肺部感染評(píng)分分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

表1 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，由于部分患者停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，至第3天和第5天，實(shí)驗(yàn)組69人分別有38人、17人完成了數(shù)據(jù)收集，對(duì)照組61人分別有33人、16人完成了數(shù)據(jù)收集（表2）。

表2 兩組患者CPIS分值比較 （分）

從表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組CPIS分值在第1天無(wú)顯著性差異，而第3天實(shí)驗(yàn)組CPIS分值明顯低于對(duì)照組，差異有顯著意義。

2.2 第5天實(shí)驗(yàn)組CPIS分值為（4.29±1.61）分，對(duì)照組為（4.82±1.91）分，因病例數(shù)過(guò)少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 從表3可以看出，實(shí)驗(yàn)組口腔異味的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而霉菌感染及口腔潰瘍的發(fā)生率兩組比較差異無(wú)顯著意義。

表3 兩組患者口腔護(hù)理效果比較 例（%）

3 討論

3.1 刷牙式口腔護(hù)理結(jié)合0.12%的氯已定擦拭，可增加口腔護(hù)理效果，有利于降低外科術(shù)后機(jī)械通氣患者早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。在危重患者中，由于牙表面保護(hù)物質(zhì)纖粘蛋白的丟失，降低了機(jī)體由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的防御機(jī)能，導(dǎo)致綠膿桿菌等微生物粘附于口腔和咽部上皮細(xì)胞[9]。粘附的細(xì)菌進(jìn)一步堆積，在牙的表面形成生物膜，進(jìn)而發(fā)展為牙菌斑，使口腔成為微生物的集居地。這些微生物順著氣管插管移行至下呼吸道，迅速發(fā)展為VAP，良好的口腔衛(wèi)生狀況是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)。本研究將刷牙與氯已定擦拭結(jié)合在一起，先利用牙刷徹底清除口腔內(nèi)的痰痂、碎屑、牙菌斑，清除大量的定植菌珠，為氯已定與口腔內(nèi)軟組織的充分接觸吸收打下基礎(chǔ)；再用氯已定棉球擦拭，利用氯已定被吸收后緩慢釋放的特性，持續(xù)殺滅定植菌株，以維持口咽部較少的細(xì)菌定植狀態(tài)。本研究否定了Cindy等對(duì)刷牙可能形成微生物池，導(dǎo)致細(xì)菌從口腔移植至聲門(mén)下甚至肺部的擔(dān)心。

3.2 刷牙式口腔護(hù)理結(jié)合0.12%的氯已定擦拭，明顯降低了患者口腔異味的發(fā)生率，但未能降低患者口腔潰瘍及霉菌感染的發(fā)生率。通過(guò)口腔的徹底清潔，大大降低了腐敗性口臭的發(fā)生，但由于患者機(jī)體抵抗力下降，及ICU內(nèi)廣譜抗生素的使用，口腔潰瘍、霉菌感染時(shí)有發(fā)生，做口腔護(hù)理前，應(yīng)認(rèn)真觀察和評(píng)估，及時(shí)做好對(duì)癥處理。

3.3 危重患者刷牙注意事項(xiàng) 刷牙前檢查患者臥位，床頭抬高大于30°角，氣囊壓力維持在30～35cmH2O，防止誤吸的發(fā)生，必要時(shí)予丙泊酚1ml靜推等方法適當(dāng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，減少患者嗆咳等不適。刷牙過(guò)程中，應(yīng)由專人以患者下頜或前額為支點(diǎn)固定氣管插管導(dǎo)管，防止意外脫管。刷牙動(dòng)作輕柔，操作者可用左手食指撐開(kāi)兩側(cè)頰部，防損傷。刷牙及擦拭完畢，用吸痰管插入咽喉部行一次深吸痰，盡量吸凈咽喉部分泌物及殘留液體。全過(guò)程注意觀察患者生命體征及脈氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)終止操作。

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