新生兒窒息后血糖變化及干預(yù)研究

王璇珠

新生兒窒息是指嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。新生兒窒息常伴糖代謝紊亂，嚴(yán)重和持續(xù)的糖代謝紊亂均可造成腦損傷，甚至死亡［1］。因此，必須采取有效措施，維持血糖穩(wěn)定，以改善患兒預(yù)后。2010年4月至2012年3月，我科對(duì)110例窒息新生兒進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)和干預(yù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例為我院收治窒息新生兒，均符合美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)1996年共同制定的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;并按Apgar評(píng)分分為輕度窒息71例和重度窒息39例。均無(wú)靜脈滴注葡萄糖及糖皮質(zhì)激素、氨茶堿用藥史，母親無(wú)糖尿病史。入院后即測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂68例(占61.8%)，其中低血糖42例(38.2%)，高血糖26例(23.6%)。胎齡＜37周16例，37周～42周46例，過(guò)期產(chǎn)兒6例。出生體重＜1500 g 8例，～2500 g 18例，～4000 g 40例，＞4000 g 2例。日齡＜3 d。另選擇生后1 minApgar評(píng)分≥8分的正常新生兒28例作為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 生后3 d內(nèi)的正常血糖濃度為2.2～7.0 mmol/L，血糖＜2.2 mmol/L(40 mg/dl)為新生兒低血糖，血糖＞7.0 mmol/L(125 mg/dl)為新生兒高血糖［2］。

1.3 方法 應(yīng)用日本Arkrag公司Czucomeber-4型微量血糖測(cè)定儀及相應(yīng)配套血糖試紙，取足跟部毛細(xì)血管血測(cè)定血糖，每例均于入院時(shí)檢測(cè)2次，取平均值。對(duì)檢出的低血糖病例，足月兒予靜脈注入25%葡萄糖2～4 ml/kg(早產(chǎn)兒用10%葡萄糖2 ml/kg)，速度為5～8 mg/(kg·min)，用輸液泵控制，如血糖仍不回升，可靜脈滴注12.5%葡萄糖液，以8～10 mg/(kg·min)的速度輸注。對(duì)高血糖病例暫不用葡萄糖和避免用10%及以上的高糖溶液，滴速控制在4～6 mg/(kg·min);當(dāng)血糖＞15 mmol/L，且尿糖陽(yáng)性時(shí)，可以慎用胰島素，開(kāi)始每小時(shí)0.01U/kg，逐漸增至0.05 U/kg輸注，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，待血糖正常后停用。兩組病例均按血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整葡萄糖的輸注速度和濃度，使血糖維持在正常范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

窒息新生兒入院后的血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，42例窒息伴低血糖患兒經(jīng)上述處理12 h后低血糖癥有所好轉(zhuǎn)，24 h時(shí)血糖基本恢復(fù)正常，監(jiān)測(cè)至48 h時(shí)血糖仍穩(wěn)定在正常范圍。26例窒息伴高血糖患兒暫不用葡萄糖或嚴(yán)格控制葡萄糖的輸入量，24 h后血糖有所下降，但未恢復(fù)正常，繼續(xù)監(jiān)測(cè)至48 h時(shí)血糖均值在正常范圍，但其中4例重度窒息患兒血糖水平15 mmol/L，予小劑量胰島素［0.025U/(kg·h)］靜脈滴注后血糖基本恢復(fù)正常，另2例死亡病例臨終前血糖17 mmol/L。

表1 窒息新生兒的血糖動(dòng)態(tài)變化(，mmol//L)

表1 窒息新生兒的血糖動(dòng)態(tài)變化(，mmol//L)

注:與對(duì)照組比較:aP＜0.01，bP＜0.05，cP＞0.05;與低血糖組比較:dP＜0.01

6 h 12 h 24 h 36 h 48 h低血糖組 42 0.8±0.3a 1.7±1.2a 2.5±1.6b 3.9±2.8c 4.1±1.9c 4.7±2.3組別 例數(shù) 血糖入院時(shí)c高血糖組 26 8.5±1.9ad 8.5±1.8ad 8.0±1.6ad 7.8±0.9ad 6.9±0.7ad 6.0±0.3ad對(duì)照組 28 2.8±0.7 3.1±0.9 3.3±0.8 3.5±0.7 3.9±1.1 4.2±1.3

3 討論

窒息新生兒并發(fā)糖代謝紊亂近年來(lái)文獻(xiàn)有所報(bào)道［3，4］，結(jié)果表明，輕度窒息患兒以低血糖為主，重度窒息患兒以高血糖為主。無(wú)論低血糖還是高血糖，均可對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。本組110例窒息新生兒出現(xiàn)血糖代謝紊亂68例(61.8%)，其中低血糖 42例(38.2%)，高血糖 26例(23.6%)，提示新生兒窒息缺氧常導(dǎo)致糖代謝紊亂，包括低血糖和高血糖。因此，對(duì)窒息新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖濃度，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正低血糖和高血糖，盡量減輕血糖紊亂及其損害。

新生兒血糖調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，尤其在窒息缺氧、寒冷損傷和嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下，可使血糖平衡機(jī)制失常，從而導(dǎo)致低血糖或高血糖。患兒發(fā)生低血糖的原因可能有［2-5］:①缺氧時(shí)代謝率增加，而在缺氧情況下，必須依賴糖無(wú)氧酵解作為主要能量來(lái)源，葡萄糖消耗率比正常增加3倍，使儲(chǔ)存的糖原迅速被耗竭。②出生時(shí)體內(nèi)糖原貯存量不足。③胎兒腦相對(duì)比較大，腦細(xì)胞代謝需糖量亦大。④對(duì)小于胎齡兒，除糖原儲(chǔ)存少外，糖異生途徑中的酶活力也低。⑤皮下脂肪游離脂肪酸少，故供能底物少。本組患兒發(fā)生低血糖的原因也可能與沒(méi)有開(kāi)奶及靜脈滴注葡萄糖有關(guān)。本組病例入院時(shí)均無(wú)靜脈滴注葡萄糖，故26例高血糖病例可排除不合理葡萄糖輸入因素。發(fā)生高血糖的主要原因有［3-6］:①窒息缺氧出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺，胰高血糖素和皮質(zhì)醇等增高，糖異生增加。②缺氧缺血和高兒茶酚胺血癥使胰島內(nèi)分泌細(xì)胞損傷，功能失調(diào)，胰島素分泌受到抑制。

本組血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，窒息兒血糖紊亂多是暫時(shí)性的，據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖的輸注速度和濃度，可使血糖恢復(fù)正常。本組低血糖病例經(jīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖后24 h血糖基本恢復(fù)正常。但高血糖病例有一部分恢復(fù)較困難，以重度窒息組最明顯，其中4例重度窒息兒血糖水平持續(xù)15 mmol/L，經(jīng)嚴(yán)格控制葡萄糖的輸入及使用小劑量胰島素，高血糖才得以控制。2例死亡病例臨終前血糖17 mmol/L，提示窒息程度愈重，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，血糖升高越明顯，預(yù)后也越差。

窒息新生兒并發(fā)低血糖或高血糖，程度過(guò)重、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都可造成腦細(xì)胞的損傷。低血糖則腦細(xì)胞供能明顯不足，嚴(yán)重影響Na+-K+-ATP酶活性，加重腦缺氧和腦水腫，造成永久性損傷。高血糖可致高滲血癥，引起滲透性利尿、脫水，顱內(nèi)出血等。因此，對(duì)血糖代謝紊亂者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。但新生兒血糖代謝紊亂常缺乏特異癥狀，其臨床表現(xiàn)不易與原發(fā)病鑒別，極易漏診。因此對(duì)窒息后新生兒，尤其是低體重兒、小于胎齡兒及重度窒息者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整葡萄糖的輸注濃度和速度［7］，同時(shí)積極治療原發(fā)病，以維持機(jī)體正常恒定的血糖水平，避免因血糖紊亂而進(jìn)一步加重腦損傷。

［1］ 陳國(guó)玉.新生兒重度窒息的預(yù)后與血糖濃度關(guān)系分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(9):13-14.

［2］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:97-102，102-105，136-138.

［3］ 楊學(xué)鋒，鄧星梅.新生兒血糖與窒息程度的關(guān)系探討.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(10):85-87.

［4］ 陳群，張義瓊.新生兒窒息后血糖變化的探討.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(4):253-254.

［5］ 魏靜，馮余寬，高容.早期血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)窒息新生兒的臨床意義.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(2):161-163.

［6］ 姚秋璇，林碧芬.新生兒窒息后血糖異常的特征分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(6):51-52.

［7］ 張英從，張俊蓮，范會(huì)革，等.輸注葡萄糖速度對(duì)重度窒息新生兒血糖的影響.河北醫(yī)藥，2011，33(22):3448-3449.