整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌的療效觀察及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響

[摘要]目的：探討常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)治療中早期乳腺癌的臨床效果及對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響。方法：收集2013年1月-2015年1月醫(yī)院收治的75例早期乳腺癌患者臨床資料，按手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=35，行常規(guī)保乳術(shù)）與整形組（n=40，行整形保乳術(shù)），比較兩組手術(shù)效果，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，記錄切除腫瘤組織重量、手術(shù)切緣陽(yáng)性情況，評(píng)價(jià)乳房美觀度，術(shù)后3年隨訪調(diào)查患者生活質(zhì)量及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及生存率。結(jié)果：兩組切緣陽(yáng)性率、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。整形組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，但術(shù)后引流量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組，標(biāo)本重量高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。整形組血腫發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，且整形組乳房整形整體優(yōu)良率及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腫瘤轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌臨床價(jià)值優(yōu)于常規(guī)保乳術(shù)，可縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高乳房美觀效果，促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量提升，且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;整形保乳術(shù);常規(guī)保乳術(shù);美容效果;復(fù)發(fā);轉(zhuǎn)移

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0037-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of conventional breast-conserving surgery and plastic breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer and the influence on postoperative recurrence and metastasis. Methods? The clinical data of 75 patients with early breast cancer who were admitted to the hospital from January 2013 to January 2015 were collected. The patients were divided into the conventional group （n=35， treated by conventional breast-conserving surgery） and the plastic group （n=40， treated by oncoplastic breast-conserving surgery） according to the operation mode. Surgical effects were compared between the two groups， and the incidence of surgical complications was statistically analyzed. The weight of excised tumor tissues and the positive situation of surgical margins were recorded. The appearance of breasts was evaluated. All patients were followed up for 3 years after surgery， and the quality of life of patients was evaluated. The recurrence， metastasis and survival rates after surgery were statistically analyzed. Results? There was no significant difference in the positive rate of incision margin and intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）. The operation time of the plastic group was longer than that of the conventional group， but the drainage volume was less than that of the conventional group， the hospitalization time was shorter than that of the conventional group， and the weight of specimens was higher than that of the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of hematoma in the plastic group was significantly lower than that in the conventional group， and the overall excellent rate and quality of life score of the plastic group were significantly higher than those in the conventional group（P<0.05）. There was no significant difference in metastasis rate， recurrence rate and survival rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The clinical value of plastic breast-conserving surgery is better than conventional breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer. The former can shorten the length of hospital stay， decrease the incidence of postoperative complications， improve the aesthetic effect of breasts， and improve the quality of life of patients after surgery. Besides， the risk of recurrence and metastasis is low after surgery.

Key words： breast cancer; plastic breast-conserving surgery; conventional breast-conserving surgery; cosmetic effect; recurrence; metastasis

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤前列，約占全身惡性腫瘤的7%～10%，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，且趨向年輕化[1-2]。手術(shù)是治療早期乳腺癌的首選，目前乳腺癌保乳術(shù)已普及，但常規(guī)保乳術(shù)受腫瘤位置及腺體切除量的影響，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后乳房畸形，無(wú)法保證塑形效果。而改良根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后乳房重建則難以完全保乳，患者術(shù)后美容效果不佳，且整體手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致患者乳房感覺(jué)功能減弱，加重其身心創(chuàng)傷[3]。而整形保乳術(shù)則是結(jié)合整形外科與腫瘤外科技術(shù)的新型保乳術(shù)，其可在保乳的基礎(chǔ)上滿足患者形體美學(xué)要求，維持乳房外形[4]。但目前對(duì)常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)在確保手術(shù)切緣效果尚存一定爭(zhēng)議。基于此，為探討常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌的效果及對(duì)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的影響，現(xiàn)對(duì)筆者醫(yī)院收治的75例患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2013年1月-2015年1月筆者醫(yī)院收治的75例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)、病理確診為乳腺癌者;②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期者;③存在可測(cè)病灶者;④符合保乳術(shù)指征，自愿接受常規(guī)保乳術(shù)或整形保乳術(shù)治療者;⑤術(shù)后均完成3年隨訪調(diào)查;⑥臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間不足3年者;②合并其他惡性腫瘤者;③合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者;④合并精神疾病者;⑤合并血液系統(tǒng)疾病者;⑥合并自身免疫功能障礙者;⑦無(wú)法配合治療者;⑧晚期乳腺癌者;⑨病例資料不完整者。按手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=35，行常規(guī)保乳術(shù)）與整形組（n=40，行整形保乳術(shù)）。常規(guī)組：年齡30～62歲，平均（43.1±7.1）歲;腫瘤直徑（1.4±0.4）cm;臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期16例;腫瘤位置：左側(cè)13例，右側(cè)22例。整形組：年齡29～60歲，平均（43.5±7.4）歲;腫瘤直徑（1.5±0.4）cm;臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例;腫瘤位置：左側(cè)15例，右側(cè)25例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組：采用常規(guī)保乳術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果確定腫瘤位置，腫瘤位于乳頭平面以上部分，沿Langer線于腫瘤表面作弧形切口;腫瘤位于乳頭平面或平面下側(cè)時(shí)作放射狀切口，切除腫瘤，清掃周圍淋巴結(jié)，手術(shù)殘腔不予縫合處理，手術(shù)切除范圍較大者，予纖維蛋白、血清適當(dāng)填充殘腔，維持乳房外觀。

1.2.2 整形組：采用整形保乳術(shù)治療。據(jù)腫瘤部位選擇手術(shù)方式（見(jiàn)圖1），若在A位置采取圓形或球拍形，B位置采取“Ω”式，C位置采取倒“T”式，D位置采取局部帶蒂皮瓣或“V”式，而E位置采取下蒂瓣式。切除同常規(guī)保乳術(shù)，淋巴結(jié)清掃后行整形保乳處理，采用直接縫合腺體、乳房懸吊固定、乳房重新塑形及旋轉(zhuǎn)、提拉等方式行乳腺組織填充或非乳腺組織填充，同時(shí)將偏移的乳頭乳暈復(fù)合體移至中央位置，或以相鄰皮瓣、背闊肌肌皮瓣、下方蒂皮瓣等行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，修補(bǔ)手術(shù)缺損。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況觀察：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及患者住院時(shí)間，兩組術(shù)后均留取標(biāo)本，行切緣染色，觀察切緣情況，并行標(biāo)本稱重，記錄切除腫瘤組織重量。

1.3.2 乳房美觀效果評(píng)定：兩組術(shù)后3個(gè)月均參照文獻(xiàn)[5]評(píng)定乳房美觀度。優(yōu)：雙側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平距離不超過(guò)2cm;良：雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，乳頭水平差距不超過(guò)2cm;差：雙側(cè)乳房不對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距超過(guò)2cm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.3.3 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況觀察：兩組術(shù)后均完成3年隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及患者總生存率。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年均采用簡(jiǎn)易健康調(diào)查量表（SF-36）[6]評(píng)定乳腺癌患者生活質(zhì)量的變化，量表包括生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、生理功能、心理健康、生命活力、總體健康等維度，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較：兩組切緣陽(yáng)性率、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;整形組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，但其術(shù)后引流量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組，標(biāo)本重量高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：整形組血腫發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.214，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組乳房美觀效果比較：整形組乳房美觀效果優(yōu)于常規(guī)組，其整體優(yōu)良率為97.50%，明顯高于常規(guī)組的74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.705，P<0.05），見(jiàn)表3。整形組典型病例見(jiàn)圖2～3。

2.4 兩組隨訪復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較：兩組均隨訪3年，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較：術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后不同時(shí)間，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均上升，整形組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

乳腺癌傳統(tǒng)治療以根治術(shù)為主，以切除乳房為基礎(chǔ)，雖可根除腫瘤，但對(duì)患者身心造成巨大創(chuàng)傷，引起生理缺陷，導(dǎo)致女性喪失第二性征，產(chǎn)生一系列心理問(wèn)題[7]。隨醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的早期乳腺癌檢出，大部分患者獲得了保乳機(jī)會(huì)，乳腺癌迎來(lái)保乳治療的新時(shí)代[8]。既往認(rèn)為，保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療等處理可獲取與常規(guī)乳腺癌根治術(shù)相似的效果，同時(shí)可維持乳房良好的形態(tài)特點(diǎn)，減輕對(duì)患者的身心創(chuàng)傷，有助于提升其生活質(zhì)量[9]。但常規(guī)保乳術(shù)為獲取肯定的術(shù)后美容效果，術(shù)中通常不予縫合手術(shù)殘腔，部分采用纖維蛋白、血清等滲出填充處理，可能引起殘腔壓力增加，導(dǎo)致切口張力上升，增加術(shù)后切口愈合不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。而整形保乳術(shù)則將整形外科技術(shù)用于保乳術(shù)，可獲得較為理想的美觀效果，同時(shí)其利用非癌腺體重排修復(fù)手術(shù)殘腔，可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，有助于切口愈合[12]。

本研究對(duì)早期乳腺癌行常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)療效及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，整形組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組長(zhǎng)，主要與整形組需完成病灶切口及乳房修復(fù)兩個(gè)步驟有關(guān)，但整形組術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于常規(guī)組，標(biāo)本重量高于常規(guī)組，同時(shí)兩組切緣陽(yáng)性率相近，表明整形保乳術(shù)患者有更大的切除體積，但兩者均可獲取手術(shù)安全切緣，且整形組可在修復(fù)乳房外觀的同時(shí)降低引流量，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。此外，進(jìn)行并發(fā)癥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，整形組整體并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)組低，尤其兩組血腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能原因?yàn)椋赫谓M利用整形外科技術(shù)修復(fù)手術(shù)殘腔，可減少血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。同時(shí)進(jìn)行乳房美觀效果比較發(fā)現(xiàn)，整形組乳房整形優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，Chan等[15]研究報(bào)道，對(duì)亞洲乳房較小女性采用整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌，其患者的乳房美容效果較好及滿意度較高。本組典型病例（見(jiàn)圖2～3），患者乳房不大，無(wú)下垂，術(shù)后雙側(cè)不對(duì)稱情況不多，美觀度較好。對(duì)腫瘤較大患者，除采取相應(yīng)輔助治療至腫瘤縮小，再行保乳治療外，對(duì)腫瘤位置特殊或乳房較大及下垂也較適合考慮采取整形保乳術(shù)。目前認(rèn)為術(shù)后美容效果是評(píng)定保乳術(shù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)，而常規(guī)保乳術(shù)乳頭乳暈出腫瘤切除術(shù)后可能出現(xiàn)乳頭偏斜、凹陷等畸形，影響保乳術(shù)后乳房美觀[16]。與整形保乳術(shù)相比，常規(guī)保乳術(shù)不行縫合手術(shù)殘腔操作，主要依靠血清、纖維蛋白填充殘腔，短期還有較好美容效果。但患者在接受全乳放療治療后，手術(shù)區(qū)間的皮膚會(huì)塌陷，乳房外形得不到有效維持。而整形外科技術(shù)通過(guò)手術(shù)操作區(qū)周圍的非癌腺體組織及脂肪組織對(duì)殘腔進(jìn)行修復(fù)，可在術(shù)后維持較好外形。雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術(shù)及“?”式腫瘤切除乳房成形術(shù)，利用乳暈與乳房皮膚的顏色交界處作為手術(shù)切口，使得手術(shù)瘢痕更為隱蔽，提高了術(shù)后美容效果。另外，進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組與整形組隨訪3年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及患者生存率相近，肯定了整形保乳術(shù)的腫瘤局部控制效果。同時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，整形組術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，主要與整形組可獲得良好的乳房美觀效果，有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其恢復(fù)社交，盡早回歸社會(huì)有關(guān)。

但同時(shí)需注意，為確保美觀及塑形效果，對(duì)腫瘤體積較大或位于下象限的患者，可選擇采用倒T形切口，同時(shí)行縮乳術(shù)，待腫瘤縮小后在行保乳治療;對(duì)距乳暈較近的腫瘤則建議選擇雙環(huán)切口，確保瘢痕位于乳暈邊緣，保持術(shù)后乳房良好的外形;而對(duì)乳房體積小但缺損較大的患者則可選用背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)處理，可獲取良好的塑形效果[17]。

綜上所述，整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌效果肯定，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高乳房美觀效果，有助于改善患者生活質(zhì)量，且腫瘤局部控制效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率低。

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[收稿日期]2018-08-15

本文引用格式：李先鋒.整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌的療效觀察及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：37-40.