難辨認孢子絲菌病臨床分析

徐徉 李福秋

(吉林大學第二醫(yī)院皮膚科，長春130041)

孢子絲菌病 (Sporotrichosis)是由申克孢子絲菌所引起的皮膚、皮下組織及其鄰近淋巴系統(tǒng)的慢性感染性疾病。主要經皮膚創(chuàng)傷處感染申克孢子絲菌而傳播，易累及裸露在外的皮膚，偶可因吸入分生孢子導致肺部感染，也可播散至全身多個系統(tǒng)，但不多見［1-2］。孢子絲菌病分為皮膚型和皮膚外型，皮膚型又可分為皮膚固定型、皮膚淋巴管型、皮膚播散型。由于宿主免疫力不同申克孢子絲菌進入機體引起孢子絲菌病的臨床型別不同［3］。近年來就診于我院皮膚科門診的孢子絲菌病呈逐漸上升的趨勢，已有報道申克孢子絲菌在吉林省自然環(huán)境中檢出率較高，可能是高發(fā)的原因。一些病例由于皮損少見或者外用藥物治療不當及發(fā)病部位較特殊等原因造成孢子絲菌病喪失原有的典型特征，難以辨認，可暫稱之為難辨認孢子絲菌病。對于剛剛進入臨床工作的皮膚科醫(yī)師，診治經驗尚不豐富時較易誤診。此類型孢子絲菌病與既往已知類型臨床表現不相符，在皮膚科醫(yī)生的臨床工作中起到警示作用。現選取自2011年2～5月期間就診于我院皮膚科門診并經真菌培養(yǎng)確診的面部孢子絲菌病8例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

8例面部孢子絲菌病患者中，男2例，女6例;年齡29～65歲，其中30歲以下1例，30～40歲2例，40～50歲3例，50～60歲1例，60歲以上1例。其病程長短不一，1～12個月不等，均有接觸玉米秸史，其中5例有明確外傷史。

1.2 皮膚科表現

病例a、b右側面部大面積暗紅斑，其上見略密集的豆大的炎性紅丘疹，有輕度浸潤;病例c右側頰部淡紅斑，周圍散在米粒大結節(jié)，侵犯右側鼻翼部;病例d、e因自行外用藥物后皮損表面附著黑色硬厚痂，皮膚表面凹凸不平，損害較深。病例f、g皮損呈疣狀增生，部分增生表面可見顆粒狀突起;病例h侵犯至鼻根部，基底呈暗紅色，因反復搔抓，導致皮膚增生肥厚，表面粗糙不平，呈酒渣鼻樣外觀(見圖1)。4例鼻部孢子絲菌病患者3例侵犯鼻尖部發(fā)病。

圖1 病例a、b、c呈彌漫性散在分布的結節(jié)性皮損;病例d、e皮損表面覆有外用藥物的黑痂;病例f、g鼻部皮損呈皮膚疣狀贅生物樣改變;病例h鼻部皮損侵犯至鼻根部，呈“酒渣鼻”樣改變Fig.1 Case a，b，c:Sporadic nodular lesion on the right face;Case d，e:Cutis covering the black surface deposition of external application drugs;Case g，h:Cutaneous form exhibiting vegetations;Case h:Cutaneous form looking like rosacea

1.3 病理檢查

8例患者全部行組織病理檢查，石蠟切片，HE染色，5例見典型“三區(qū)病變”，3例病理學特征為炎性肉芽腫(見圖2)。

1.4 實驗室檢查

8例患者中5例于病理檢查時取部分組織塊，余3例取膿液接種于沙氏培養(yǎng)基上，27℃恒溫培養(yǎng)10 d左右，均見典型菌落生長 (見圖3)。

2 治 療

8例患者肝、腎功能及胸部X線等檢查未見明顯異常。給予伊曲康唑(斯皮仁諾)100 mg，2次/d口服，酮康唑外用等抗真菌藥物治療3個月后，面頰部孢子絲菌病患者皮損痊愈;鼻部孢子絲菌病患者e皮損痊愈;f、h鼻尖部疣狀增生物較前明顯變小，皮膚角化肥厚減輕;患者g鼻部皮膚變薄，觸之扁平，遺留褐色色素沉著。

3 討 論

圖2 分別為病例c、e、f、g組織病理檢查HE染色鏡下照片:c(×200)、g(×200)見“三區(qū)病變”;e(×100)、f(×100)見彌漫炎細胞浸潤，中性粒細胞、淋巴細胞等 圖3 a.8例患者皮損組織在沙氏培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)2周后可見黑褐色菌落，b.小培養(yǎng)示與菌絲垂直頂端梅花瓣狀的分生孢子Fig.2 Case c，g(×200):Three zone changes;Case e，f(×100):A large number of mixed inflammatory cells infiltrated in the dermis including neutrophils，lymphocytes，macrophages and multinuclear giant cells Fig.3 a.Dark brown colonies of Sporothrix after two weeks on SDA at 25℃，b.Fungal culture shows quincuncial spores vertical to the main hyphae

孢子絲菌病是一種具有傳染性的慢性真菌感染，可呈地域性的小規(guī)模流行。國外曾有2 000多例與職業(yè)有關的孢子絲菌病病例暴發(fā)，而我省于20世紀60年代初及70年代末有先后兩次造紙廠工人的集團發(fā)病史，這些造紙廠均使用大量的蘆葦為造紙原料［4］。孢子絲菌病典型的皮損表現為結節(jié)、慢性炎性肉芽腫、糜爛、浸潤斑塊等形態(tài)。初發(fā)時可無明顯自覺癥狀，隨后皮損逐漸加重，形成邊緣隆起、中心潰瘍伴結痂及膿性滲出的特征性皮膚損害，經普通抗炎反復治療無效。而難辨認孢子絲菌病不具有該病典型的皮損特征，內因:宿主免疫力不同，皮損及發(fā)病部位較特殊，出現不典型皮損。外因:對皮損長期搔抓、自行外用不明藥物等不良刺激導致皮損加重、色素沉著等。本組病例中5例于當地診所診斷不明確，其中2例使用外用藥物治療，掩蓋原有疾病的皮損表現;3例不符合孢子絲菌病典型皮損特征。金學洙等［5］在吉林農村的蘆葦、玉米秸和土壤中分離出孢子絲菌。玉米為吉林大規(guī)模種植的糧食作物，玉米秸是鄉(xiāng)下主要的炊事取暖原料，其干燥后較鋒利易造成細小傷口。本組8例患者全部生活在吉林農村，根據患者病史資料分析本文討論的8例患者中5例在搬運玉米秸過程中不慎感染了申克孢子絲菌發(fā)病，另外3例則可能是生活的環(huán)境中存在申克孢子絲菌，常年用玉米秸做炊事原料引起輕微劃傷，通過細小傷口感染而發(fā)病。希望皮膚科醫(yī)師在以后的臨床工作中遇到一些不典型皮損但是根據患者居住的環(huán)境、病史等因素可考慮到此種疾病，及時做必要的組織病理及真菌學檢查以明確診斷，使患者能夠得到及時有效的治療。

［1］ Bonifaz A，Pernche A，Mercadillo P，et al.Successful treatment of AIDS-related disseminated cutaneous sporotrichosis with itraconazole［J］.AIDSPatient Care STDS，2001，15(12):603-606.

［2］ Carvalho MT，Decastro AP，Baby C，et al.Disseminated cutaneous sporotrichosis in a patient with AIDSreport of a case［J］.Rev Soc Bras Med Trop，2002，35(6):655-659.

［3］ 孔祥明，林俊萍，王雅坤，等.申克孢子絲菌基因差異、致病力與孢子絲菌病臨床型別的關系［J］.中華皮膚科雜志，2005，6(38):338-341.

［4］ 王仲初，孫寶符.吉林省孢子絲菌發(fā)病情況調查報告［J］.吉林大學學報(醫(yī)學版)，1982，8(3):82-83.

［5］ 金學洙，李福秋，朱明姬，等.從蘆葦及土壤中分離孢子絲菌的研究［J］.中華皮膚科雜志，1998，5(31):298-299.