Gamma-3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

夏文強(qiáng) 尹 博 羅振宇 李 公 閆 峰

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Gamma-3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

夏文強(qiáng) 尹 博 羅振宇 李 公 閆 峰

（北京豐臺(tái)醫(yī)院骨科，北京 100070）

探討Gamma-3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。對(duì)48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用閉合復(fù)位、Gamma-3髓內(nèi)釘固定，術(shù)后早期功能鍛煉，觀察骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有患者均獲隨訪，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為91%，未發(fā)生拉力螺釘切割出股骨頭、患肢短縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。Gamma-3髓內(nèi)釘可有效維持骨折穩(wěn)定，術(shù)后早期鍛煉，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；Gamma-3釘；內(nèi)固定

隨著社會(huì)人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增加，現(xiàn)已占全身骨折的3.58%[1]。保守治療常會(huì)導(dǎo)致褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大痛苦，甚至危及生命。在早期行安全有效的手術(shù)治療已被業(yè)內(nèi)所公認(rèn)，不但能使患者盡早地進(jìn)行功能鍛煉，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。Gamma-3釘是由美國(guó)Stryker公司在Gamma釘基礎(chǔ)上研制而成的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)理念和生物力學(xué)特點(diǎn)在應(yīng)用中體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將我院于2010年2月至2011年9月48例采用Gamma-3釘治療，且有半年以上良好隨訪的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行匯總分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男20例，女28例；年齡58～87歲，平均年齡74歲；按照Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；均為輕微暴力引起的閉合性骨折，入院前均合并有心腦血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)預(yù)計(jì)3～7d內(nèi)能行手術(shù)治療的患者行皮牽引，其余行骨牽引；根據(jù)病人既往內(nèi)科疾病史，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受情況；對(duì)于骨折復(fù)雜，X線難以全面判斷骨折情況患者，行CT檢查；對(duì)于評(píng)估為深靜脈血栓危險(xiǎn)組患者從入院即行抗凝治療，直至術(shù)前12h內(nèi)停藥。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者于骨科牽引床上取仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后，據(jù)骨折移位情況，C臂透視下行手法復(fù)位，不滿(mǎn)意者行有限切開(kāi)，甲狀腺拉鉤、骨膜剝離器行牽拉、撬撥。常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作縱行切口，長(zhǎng)約3～5cm，鈍性分離臀中肌肌纖維，用手觸及大粗隆頂點(diǎn)，在梨狀窩外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)偏前內(nèi)側(cè)開(kāi)孔，C臂透視下從開(kāi)口向股骨髓腔遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下行擴(kuò)髓，并植入相應(yīng)粗細(xì)的主釘，通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頭方向打入導(dǎo)針，確認(rèn)正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸的正中或稍偏后，導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨下0.5～1cm，選擇合適的頭釘擰入，頭釘改錐的手柄平行或垂直于瞄準(zhǔn)器，然后通過(guò)瞄準(zhǔn)器末端置入防旋螺釘并擰緊（靜態(tài)固定，適用于不穩(wěn)定骨折）或反向旋轉(zhuǎn)防旋釘1/4圈（動(dòng)態(tài)固定，適用于穩(wěn)定骨折），再擰入尾帽，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，置入遠(yuǎn)端螺釘，常規(guī)沖洗傷口，逐層縫合，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5d；抗凝治療術(shù)后6h開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣，至少持續(xù)到術(shù)后10d；第2天即可坐起、翻身；第3天起可據(jù)情行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，目標(biāo)為患者術(shù)前的生理活動(dòng)度；術(shù)后2～3周可拄拐或借助步行器下地部分負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月?lián)T(mén)診復(fù)查X線情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～24月，記錄所有病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（52±12）min，平均出血量（83±36）ml，門(mén)診隨訪6～24個(gè)月，術(shù)后3～6個(gè)月骨折均獲愈合，未發(fā)生螺釘切割脫出股骨頭、股骨干骨折、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)28例，良15例，中5例，差0例；4例在出現(xiàn)明顯下肢癥狀時(shí)血管超聲證實(shí)深靜脈血栓，抗凝治療后逐漸緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞并發(fā)癥；3例出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)抗炎治療后痊愈。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1-3 Gamma-3釘治療股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

3 討論

Gamma-3釘?shù)奶攸c(diǎn)：Gamma-3釘是根據(jù)Gamma釘15年的臨床經(jīng)驗(yàn)問(wèn)世的第3代產(chǎn)品。與以往的Gamma釘相比有以下特點(diǎn)：①主釘外翻角度為4°，更符合股骨的解剖形態(tài)，有利于釘體的插入；②主釘近端直徑較?。?5.5mm），有助于微創(chuàng)操作以及減少進(jìn)釘點(diǎn)骨折等并發(fā)癥。但插入時(shí)應(yīng)避免暴力，否則易造成遠(yuǎn)端骨折；③頭釘螺紋區(qū)及其尖端切割槽設(shè)計(jì)，增強(qiáng)了對(duì)股骨頭頸部松質(zhì)骨的把持力，減少了頭釘切出的發(fā)生率；④Gamma-3釘?shù)拿闇?zhǔn)器臂為碳素材質(zhì)，可方便術(shù)中透視，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于微創(chuàng)操作及釘體插入；⑤頭釘上縱行溝槽和防旋螺釘組成的頭釘穩(wěn)定系統(tǒng)使Gamma-3釘同時(shí)具有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種固定方式，在不穩(wěn)定骨折時(shí)，完全擰緊防旋釘，可以牢固維持骨折穩(wěn)定，防止發(fā)生骨折近端旋轉(zhuǎn)和下肢縮短畸形；而對(duì)于穩(wěn)定骨折，防旋釘完全擰緊后反向旋轉(zhuǎn)1/4圈，此時(shí)該系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)固定狀態(tài)，允許骨折斷端相互靠攏、滑動(dòng)加壓，有利于骨折的愈合，符合生物力學(xué)原理。

手術(shù)操作及并發(fā)癥防治：①Baumgaertner等[2]提出了“TAD（尖頂距）”的概念，認(rèn)為頭釘置入的位置和深度是發(fā)生頭釘切割股骨頭的重要因素之一，TAD＞25mm時(shí)，切出風(fēng)險(xiǎn)大大增加。Gamma-3釘頭釘只有在其尖端深入到股骨頭關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)較致密區(qū)域才能有最大的把持力，從而防止切割、旋轉(zhuǎn)、短縮。對(duì)于拉力螺釘?shù)淖罴盐恢?，我們的?jīng)驗(yàn)是：X線正位位于股骨頸的中下1/3～2/5，螺釘尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面5～10mm，側(cè)位位于股骨頸的中間或稍偏后。

②術(shù)中要努力達(dá)到股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的良好接觸，保持頸干角，恢復(fù)股骨距的完整性，大粗隆骨折移位時(shí)可行巾鉗復(fù)位后鋼絲捆扎固定。

③股骨干骨折是Gamma-3內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，與Gamma-3釘設(shè)計(jì)和術(shù)者手術(shù)技巧有關(guān)，常發(fā)生在釘尾部[3]。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）主釘遠(yuǎn)端的有凹槽設(shè)計(jì)，能有效分散應(yīng)力，減少股骨干骨折發(fā)生率[4]。在術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定時(shí)，禁忌反復(fù)鉆孔，破壞骨皮質(zhì)，應(yīng)爭(zhēng)取一次成功。

④靜脈血栓栓塞癥（VTE）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），是老年髖部骨折患者十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，是圍手術(shù)期死亡的重要原因，必須引起高度重視。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%[5]。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)于2009年推出的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，筆者所在醫(yī)院采用入院當(dāng)天即行低分子肝素鈣抗凝治療，術(shù)前12h停藥，術(shù)后6h應(yīng)用常規(guī)劑量的半量，然后常規(guī)劑量至少持續(xù)至術(shù)后10d，所有病例尚無(wú)出現(xiàn)此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。

Gamma-3髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，具有療效可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，允許患者早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:865-871.

[2] Baumgaertner, MR, Curtin, SL, Lindskog, DM, Keggi, JM. The value of Tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1995,77: 1058-1064.

[3] Bellabarba C, Herscovici D J, Ricci WM. Percutaneous treatment of per- ritrochanteric fracture using Gamma nail[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2003,17(8):35-50.

[4] Liu Y, Tao R,. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation(PFNA) [J]. Injury, 2010,41(8):810-817.

[5] Piovella F, Wang CJ, Lu H,. Deep-vein thrombosis rates after major Othropedic surgery in Asia:an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J]. Thromb Haemost, 2005,3(12):2664-2670.

Gamma-3 Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures

Xia Wenqiang Yin Bo Luo Zhenyu Li Gong Yan Feng

(Dept of Orthopaedics, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China)

To investigate the efficacy of Gamma-3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures.48 cases of intertrochanteric fracture patients treated with closed reduction of Gamma-3 intramedullary nail fixation, early postoperative functional exercise, observed fracture healing, hip function recovery and complications.All patients were followed up, the Harris hip function score excellent and good rate was 91%, No severe complications occurred, such as screw cut-out of the femoral head, limb shortening, or hip varus .Gamma-3 intramedullary nail can be effective to maintain fracture stability, with advantage of early postoperative exercise, less trauma and fewer complications.

Intertrochanteric fractures; Gamma-3 nail; Intramedullary nail fixation

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.013

1672-2779（2012）-11-0019-01

（2012-04-06）

本文校對(duì)：楊燕平