SolitaireAB型支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)（19例報(bào)道）

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療一直是神經(jīng)介入治療領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。近年來支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤取得了一定療效。SolitaireAB支架是美國EV3公司研發(fā)的顱內(nèi)專用支架系統(tǒng)。我科自2009年11月至2012年6月使用SolitaireAB型血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤19例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例入選標(biāo)準(zhǔn)：梭形或蛇形動(dòng)脈瘤；瘤頸絕對寬度≥4 mm或瘤頸：瘤體比接近1的囊狀動(dòng)脈瘤。19例患者中，男9例，女 10例；年齡 36～76歲，平均（55±15）歲；栓塞術(shù)前Hunt-Hess分級：0級3例，Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。19例患者有20個(gè)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，16個(gè)為已破動(dòng)脈瘤，4個(gè)為未破動(dòng)脈瘤。其中14例為單發(fā)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤（均已破），包括頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤5例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤2例，椎基動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤3例。5例多發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤，分別為1例前交通動(dòng)脈瘤（已破）和基底動(dòng)脈頂端寬頸未破動(dòng)脈瘤，1例為大腦中動(dòng)脈M1段2個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤（已破）呈串珠樣排列，此2例一期栓塞；另3例多發(fā)動(dòng)脈瘤在急性期彈簧圈栓塞已破動(dòng)脈瘤，1個(gè)月后回院栓塞未破復(fù)雜動(dòng)脈瘤，分別為后交通（已破）及前交通動(dòng)脈瘤（未破）、后交通（已破）椎基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤（未破）、前交通動(dòng)脈瘤（已破）椎基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤（未破）各1例。支架輔助的20個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤：2～5 mm者 3個(gè)，6～10 mm者11個(gè)，＞10 mm者 6個(gè)（梭形或蛇形動(dòng)脈瘤歸于后者）。

1.2 DSA評估 所有患者行DSA造影并測量動(dòng)脈瘤直徑和瘤頸寬度，由2位神經(jīng)外科醫(yī)師及1位神經(jīng)影像醫(yī)師共同進(jìn)行影像學(xué)評估，并根據(jù)Raymond分類標(biāo)準(zhǔn)評估栓塞程度：①完全栓塞，動(dòng)脈瘤內(nèi)無造影劑滯留；②瘤頸殘留，動(dòng)脈瘤僅瘤頸有造影劑部分滯留；③不完全栓塞：除動(dòng)脈瘤瘤頸外動(dòng)脈瘤囊內(nèi)亦有造影劑滯留。

1.3 圍手術(shù)期處理 急性期的患者于置放支架前30 min鼻飼拜阿司匹林和波立維各300 mg，3例未破動(dòng)脈瘤術(shù)前3 d起給予波立維75 mg／d和拜阿司匹林300 mg／d口服。術(shù)后，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常規(guī)予抗腦血管痙攣及其他對癥處理，所有患者皮下注射低分子肝素2500 U，2次／d，口服波立維 75 mg／d 6 周，拜阿司匹林 100 mg／d 1 年。

1.4 血管內(nèi)治療方法 手術(shù)均采取氣管插管或插喉罩靜脈全麻，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，全身肝素化后上6F導(dǎo)引導(dǎo)管于相應(yīng)動(dòng)脈。采取支架后釋放技術(shù)，具體操作是在路圖下利用0.014英寸微導(dǎo)絲將SolitaireAB支架系統(tǒng)專用的Rebar微導(dǎo)管（18或27）送至載瘤動(dòng)脈，當(dāng)其前端越過動(dòng)脈瘤頸10～20 mm后撤出微導(dǎo)絲，將SolitaireAB支架系統(tǒng)自Rebar微導(dǎo)管尾端輸送至導(dǎo)管前端調(diào)整支架位置，使支架兩端有效部分至少各超過動(dòng)脈瘤頸4 mm。此后將彈簧圈微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，選擇稍大的3D彈簧圈，先填入數(shù)目不等的環(huán)于動(dòng)脈瘤內(nèi)成籃并稍突出至載瘤動(dòng)脈內(nèi)，暫不解脫彈簧圈，固定支架微導(dǎo)絲，緩慢回撤Rebar微導(dǎo)管，將支架逐漸從導(dǎo)管內(nèi)釋放至覆蓋瘤頸或完全釋放將彈簧圈壓回動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，但不解脫。如果支架釋放位置不滿意或彈簧圈仍脫出于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，固定支架導(dǎo)絲，將Rebar微導(dǎo)管送回使支架完全回收后調(diào)整位置，重新釋放將彈簧圈壓回動(dòng)脈瘤內(nèi)。支架釋放滿意將彈簧圈壓在動(dòng)脈瘤內(nèi)后繼續(xù)送入彈簧圈，造影證實(shí)血管通暢后解脫彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤至滿意為止?；爻稲ebar微導(dǎo)管，完全釋放支架，電解脫支架。

1.5 隨訪 術(shù)后即刻查頭顱CT，出院時(shí)以格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome score，GOS）來評估患者預(yù)后。出院后 3、6、12、24個(gè)月復(fù)查 DSA，評估動(dòng)脈瘤影像。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 19例患者共置入 Solitaire支架19枚輔助栓塞20個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。所有支架成功到位；17例一次釋放成功，2例釋放后因成籃彈簧圈脫出于載瘤動(dòng)脈而回收再釋放；電解脫支架1次成功13例，2次成功6例，解脫時(shí)間為42～286 s，平均116 s。20個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻有15個(gè)（14例患者）完全栓塞，2個(gè)瘤頸殘留，3個(gè)不完全栓塞。在栓塞后3～36個(gè)月，獲DSA隨訪15例患者，復(fù)雜動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)3個(gè)，1個(gè)為原瘤頸殘留，2個(gè)為原不完全栓塞，但無再破裂出血；1個(gè)為原瘤頸殘留及1個(gè)不完全栓塞者進(jìn)步為完全栓塞。19例患者中，17例預(yù)后良好GOS評分5分；術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥2例，1例繼發(fā)動(dòng)脈瘤相關(guān)血管供血區(qū)小灶性出血及梗死，中度殘疾GOS評分3分，1例因原已破裂單純彈簧圈栓塞的前交通動(dòng)脈瘤破裂出血死亡，GOS評分1分。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥2例分別為：例1，女，65歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，H-H分級3級，出血后第3 d行DSA檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)動(dòng)脈瘤，1個(gè)為前交通動(dòng)脈瘤（已破），大小為 3.5 mm × 4.5 mm，另1個(gè)為基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤（未破），大小為3.8 mm×4 mm，瘤頸為最寬處。一期先行破裂前交通動(dòng)脈瘤單純彈簧圈致密栓塞，然后在SolitaireAB支架（SAB 4-20）輔助下彈簧圈致密填塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。術(shù)后常規(guī)抗凝及抗血小板，恢復(fù)良好半個(gè)月出院，GOS評分5分，繼續(xù)抗血小板。但出院后半個(gè)月，在家中突發(fā)昏迷10 h并嘔吐多次后送回院，查CT見左額葉出血血腫，DSA示原單純彈簧圈致密栓塞的前交通動(dòng)脈瘤破裂出血，予開顱清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中見動(dòng)脈瘤前壁破裂?；颊咝g(shù)后持續(xù)昏迷45 d死亡（圖1）。

例2，男，62歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血并右額顳頂硬膜下血腫，H－H分級3級，第2d行 DSA檢查見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段成串珠樣排列的2個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，近端者大小為8 mm×5.5 mm，遠(yuǎn)端者大小為 7 mm×5.5 mm，瘤頸均為最寬處。置入一SolitaireAB支架（SAB 4-20）于載瘤動(dòng)脈后，上微導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤內(nèi)以3D彈簧圈成籃后，部分釋放支架至近端瘤頸處不解脫，致密填塞動(dòng)脈瘤，退回微導(dǎo)管進(jìn)入近端動(dòng)脈瘤內(nèi)，填入3D圈后完全釋放支架致密填塞動(dòng)脈瘤。術(shù)后復(fù)查CT無出血，常規(guī)抗凝及抗血小板，術(shù)后第15 d出現(xiàn)輕偏癱，CT復(fù)查右側(cè)外囊出血，停用拜阿司匹林、波立維，中性治療14 d后再單純口服拜阿司匹林100 mg／d，術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)右基底節(jié)腦梗死，左側(cè)偏癱加重，予加服波立維75 mg／d，繼續(xù)服拜阿司匹林 100 mg／d，3個(gè)月復(fù)查 DSA動(dòng)脈瘤仍呈致密栓塞，6個(gè)月再次右基底節(jié)區(qū)腦梗死，康復(fù)治療后仍遺留偏癱，中度殘疾GOS評分 3 分（圖 2）。

圖1 1a：破裂的前交通動(dòng)脈瘤；1b：單純彈簧圈栓塞后；1c：未破裂基底動(dòng)脈末端寬頸動(dòng)脈瘤；1d：Solitaire支架輔助栓塞過程；1e：完全栓塞術(shù)后即刻；1f：術(shù)后1個(gè)月前交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)出血；1g：DSA證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)

圖2 2a：栓塞術(shù)前CTA；2b，2c：支架部分釋放栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；2d：完全釋放支架并栓塞近端動(dòng)脈瘤；2e：栓塞術(shù)后即刻DSA；2f：術(shù)后CT示彈簧圈及支架遠(yuǎn)端標(biāo)記；2g：術(shù)后3個(gè)月DSA未復(fù)發(fā)但反復(fù)出血及梗塞

3 討論

本組入選顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例是無法單純彈簧圈栓塞，或球囊輔助彈簧圈栓塞，因此必須選擇支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。目前，顱內(nèi)自膨式支架用于輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效已經(jīng)得到公認(rèn)［1－3］。

SolitaireAB 支架前身是 SOLO 支架［4］，是一種激光切割的自膨式支架，國外 Lubicz 和 Klisch 等［5－6］首先報(bào)道了SolitaireAB支架的使用情況。國內(nèi)王武等［7］用38個(gè)SolitaireAB支架輔助栓塞 39個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤，均成功，術(shù)期及隨診均無再出血和血栓事件；徐善才等［8］在20例寬頸動(dòng)脈瘤栓塞中技術(shù)成功率亦為100％，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡率為5％。本組19例患者20個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤中，共置入SolitaireAB支架19枚，輸送過程順利，術(shù)后即刻有15個(gè)（14例患者）完全栓塞，2個(gè)瘤頸殘留，3個(gè)不完全栓塞，與文獻(xiàn)報(bào)道［5－8］的效果相仿。復(fù)發(fā) 3 例均與栓塞時(shí)未達(dá)致密填塞有關(guān)，隨訪動(dòng)脈瘤未進(jìn)一步增大及再破裂出血。

本組病例中，所有19枚SolitaireAB支架均成功到位，包括血管硬化明顯的血管，可見其整體一側(cè)開環(huán)的設(shè)計(jì)，輸送能力好，較易通過迂曲的血管；在操作上，該支架置于推送導(dǎo)絲上，類似于彈簧圈輸送，簡便可靠可單人操作，與使用neuroform支架及Leo支架須借助交換導(dǎo)絲，2人同時(shí)進(jìn)行操作比較，具有明顯的操作便利優(yōu)勢。另一常用的Enterprise支架系統(tǒng)也具有操作簡便、易于輸送，可回收的優(yōu)點(diǎn)，但其僅在支架出輸送導(dǎo)管不超過70％時(shí)方可回收，較不好把握。因此，我們體會(huì)SolitaireAB支架突出的優(yōu)點(diǎn)是在電解脫前，支架完全釋放后可完全回收及再定位釋放。由于顱內(nèi)支架是網(wǎng)眼型，支架輔助栓塞是利用其網(wǎng)絲架在瘤頸口上，起到阻擋或壓迫瘤頸部彈簧圈輔助栓塞作用，如栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)選的成籃圈較小，則可能發(fā)生彈簧圈經(jīng)支架網(wǎng)眼脫出至載瘤動(dòng)脈內(nèi)，因此，應(yīng)選較大的成籃3D圈。如支架釋放后不能阻止彈簧圈脫出，則應(yīng)考慮支架網(wǎng)絲位于瘤頸周圍的載瘤動(dòng)脈上沒能覆蓋瘤頸口中間，不能阻擋彈簧圈，此時(shí)應(yīng)完全回收支架進(jìn)微導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整微導(dǎo)管和支架導(dǎo)絲與載瘤動(dòng)脈之間角度或位置后重新釋放，使網(wǎng)絲覆于瘤頸口中間壓回彈簧圈。本組19例患者中17例支架一次釋放輔助彈簧圈栓塞成功，2例小動(dòng)脈瘤病人支架釋放后彈簧圈脫出于載瘤動(dòng)脈，經(jīng)完全回收支架調(diào)整位置后再釋放，彈簧圈不再脫出。因此，SolitaireAB型支架獨(dú)有的解脫前可回收的優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)了操作者的信心，減少了支架釋放后不能阻擋彈簧圈脫出或發(fā)生支架移位無法調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)牢記釋放后先不解脫，方可保證支架在動(dòng)脈瘤栓塞全過程中可及時(shí)調(diào)整，栓塞完畢后才解脫支架；且在操作過程中要保持支架導(dǎo)絲位置不變以避免支架移位損傷血管內(nèi)膜。

另外，我們體會(huì)SolitaireAB支架電解脫的時(shí)間較長，且可能須2次以上解脫，本組電解脫支架1次成功13例，2次成功6例，解脫時(shí)間為42～286 s，平均為116 s，如能改進(jìn)成類似于機(jī)械解脫等快速解脫會(huì)更方便。

本組死亡1例（圖1），因已破裂的單純彈簧圈栓塞的前交通動(dòng)脈瘤再破裂出血所致，此為慘痛教訓(xùn)，可能與一期在支架輔助下栓塞未破裂基底動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤后行抗凝抗血小板治療有關(guān)，使前交通動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓未能機(jī)化，動(dòng)脈瘤再通復(fù)發(fā)破裂出血，提示在急性期破裂動(dòng)脈瘤患者中使用支架，可能因抗凝抗血小板治療增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于已破動(dòng)脈瘤盡量使用單純彈簧圈或球囊輔助栓塞動(dòng)脈瘤，而對伴發(fā)的未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤以二期支架輔助栓塞較合理。此后我們處理3例同類病人均采取此策略，無再發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。另1例（圖2）并發(fā)癥為大腦中動(dòng)脈M1段串珠狀2個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，栓塞過程順利，術(shù)后隨診出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈相關(guān)腦出血與腦梗死，與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，與支架術(shù)后抗血小板過度或不足有關(guān)嗎？將來應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)脈瘤介入治療凝血功能及血小板功能的調(diào)整及相關(guān)監(jiān)測的研究。

綜上所述，SolitaireabAB支架用于輔助栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，具有良好的輸送能力，較高的徑向支撐力，操作可控性好，可單人操作，安全、有效，其在完全釋放后可回收再釋放是其明顯的優(yōu)點(diǎn)。但其長期療效需要更大樣本的病例研究和長期隨訪觀察。

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