適應(yīng)商在老年人吞咽障礙評估中的價值①

劉立明，王娜，譚國娟，蔣天裕，王秋華，甕長水

·專題·

適應(yīng)商在老年人吞咽障礙評估中的價值①

劉立明1a，王娜1a，譚國娟1b，蔣天裕1a，王秋華1a，甕長水1a

目的 檢驗Vocastim吞咽言語診斷治療儀自帶適應(yīng)商(AQ)在老年吞咽功能評估中的應(yīng)用價值。方法40例吞咽障礙老年人于治療前和治療3周后用AQ、洼田飲水試驗和吞咽能力評價法進(jìn)行評定。根據(jù)首次AQ測量結(jié)果，將患者分為輕度損害組(AQ=1.5～2.5)和重度損害組(AQ＜1.5)，對比兩組患者的吞咽功能，分析AQ與吞咽障礙程度和恢復(fù)情況的相關(guān)性。結(jié)果治療前兩組洼田飲水試驗評分無顯著性差異(P＞0.05)，吞咽能力評價得分有顯著性差異(P＜0.05)。治療前AQ值與治療前洼田飲水試驗、吞咽能力評價結(jié)果及改善值均中度相關(guān)(P＜0.001)，與治療后吞咽能力評價結(jié)果中度相關(guān)(P＜0.001)，與治療后洼田飲水試驗評分無相關(guān)性(P＞0.05)。結(jié)論AQ可以部分反應(yīng)老年患者的吞咽功能，并能夠預(yù)測老年患者吞咽功能的治療效果。

吞咽障礙；老年人；適應(yīng)商；評定

[本文著錄格式]劉立明，王娜，譚國娟，等.適應(yīng)商在老年人吞咽障礙評估中的價值[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(9): 801-802.

老年人群中吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)14%～50%，嚴(yán)重者會影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致死亡[1-2]。吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉損害為其主要病因之一。適應(yīng)商(accommodation quotient,AQ)作為一個簡單的電生理參數(shù)可以反映神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)。目前國內(nèi)采用Vocastim吞咽言語診斷治療儀治療吞咽障礙的研究報道較多[3]，此設(shè)備以AQ作為評估和治療的依據(jù)。本研究初步探討AQ在老年人群吞咽障礙評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2011年4月門診和病房收治老年吞咽障礙患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)吞咽障礙臨床檢查法篩查，有1項或多項吞咽障礙情況[4]；②臨床主訴有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙；③意識清楚，可配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評估和治療；②腫瘤；③心臟安置金屬架或起搏器；④生命體征不穩(wěn)定；⑤并發(fā)心肌梗死或嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等。共入選40例，其中男性38例，女性2例；年齡71～95歲，平均(85.6±6.2)歲；主要臨床診斷：腦血管病25例，心血管病7例，其他8例。

1.2 評定方法

1.2.1 AQ 采用Vocastim吞咽言語診斷治療儀(德國菲茲曼醫(yī)用電子公司)評估：將兩個電極中的正極置于第7頸椎處，負(fù)極置于頜下與環(huán)狀軟骨之間，固定，啟動儀器開始診斷程序。觀察喉咽部神經(jīng)肌肉對方波“∏”和三角波“∧”(刺激時長1000ms，間歇1000 ms，頻率0.5 Hz)的敏感度(A值和B值)，通過公式AQ=B/A得到AQ值。判定參考值：正常：3～6；輕度失神經(jīng)：1.5～2.5；完全失神經(jīng)：＜1.5。

1.2.2 吞咽功能評估 采用洼田飲水試驗和吞咽能力評價來評估患者的吞咽功能。洼田飲水試驗根據(jù)飲水30 m l的情況分為5級，對應(yīng)記錄為1～5分，分值越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。吞咽能力評價主要評估舌肌、咀嚼肌及頰肌、咽喉肌功能，各分4個等級，對應(yīng)記錄為1～4分，滿分12分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽能力越差。

1.3 治療方法 40例患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行Vocastim吞咽言語治療儀配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療。根據(jù)AQ值選擇處方。預(yù)刺激7m in，電刺激偏癱肌肉15m in。刺激時間(T)1 s，休息時間(R)3 s，電流強度以患者適應(yīng)并能見到有吞咽動作為佳，刺激同時囑患者做吞咽動作。手動刺激5m in，在主動吞咽食物的同時按刺激按鈕進(jìn)行電刺激，食物的質(zhì)和量及吞咽次數(shù)視患者表現(xiàn)逐步調(diào)整。每次27 m in，每天1次，共20 d。必要時結(jié)合咽部冷刺激與空吞咽，用冰凍檸檬棒刺激軟腭、舌根及咽后壁等方法。

1.4 研究步驟 患者的基本資料(如年齡、性別等)和病情資料(如診斷、病程等)全部由病歷記錄獲得。參與研究的患者在治療前和連續(xù)治療3周后，分別接受AQ測量、洼田飲水試驗和吞咽能力評價。兩次評估由同一治療師進(jìn)行。根據(jù)首次AQ測量結(jié)果，將患者分為輕度損害組(AQ=1.5～2.5)和重度損害組(AQ＜1.5)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建檔，全部數(shù)據(jù)編碼并保密。數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。AQ與治療前后洼田飲水試驗和吞咽能力評價得分及改善值之間進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 組間吞咽功能比較 治療前兩組洼田飲水試驗評分無顯著性差異(P＞0.05)，吞咽能力評價評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能評分比較

2.2 相關(guān)性分析 治療前AQ與治療前洼田飲水試驗評分(r=-0.491)和改善值(r=0.524)中度相關(guān)(P＜0.001)，與治療后洼田飲水試驗得分無相關(guān)性(r=-0.29,P＞0.05)。治 療 前 AQ值 與治 療前 (r=-0.396)、后(r=-0.375)吞咽能力評價得分和改善值(r=0.354)均呈中度相關(guān)(P＜0.001)。

3 討論

AQ的基礎(chǔ)是運動神經(jīng)的適應(yīng)性能力?？焖偕仙拿}沖刺激達(dá)到某一強度(閾值)時，健康的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)出興奮；如果使用緩慢上升、持續(xù)時間長的脈沖，健康神經(jīng)的閾值與脈沖平行上升。為了觸發(fā)興奮，需要矩形波脈沖強度的1.5～3倍。這稱為適應(yīng)性。受損傷或切除神經(jīng)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)喪失部分或全部適應(yīng)性，這時使用三角波脈沖能以比方波低得多的強度產(chǎn)生興奮。健康和受損神經(jīng)肌肉系統(tǒng)適應(yīng)性能力的區(qū)別也是選擇性肌肉刺激的基礎(chǔ)[5]。

洼田飲水試驗和吞咽能力評價是常用的吞咽功能評價方法，具有很好的重測信度和評價者間信度[7]，對老年吞咽障礙患者具有極好的反應(yīng)性[8]。本研究顯示，根據(jù)AQ分組的患者，洼田飲水試驗得分無顯著性差異，吞咽能力評價有顯著性差異。其原因可能是吞咽能力評價評價的是舌肌、咀嚼肌、頰肌和咽喉肌的肌力和功能，與AQ反映神經(jīng)肌肉功能受損關(guān)系更密切。AQ對老年患者吞咽功能情況和治療預(yù)后有較好的預(yù)測性，但同樣更傾向于神經(jīng)肌肉功能。這與以往一些神經(jīng)肌肉電刺激治療結(jié)果一致[9-10]。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，有些老年患者在刺激觸發(fā)肌肉顫動前，咽部就有明顯的不適感，因而不能正確判定其AQ，可能與電極片刺激范圍較大、神經(jīng)損傷程度不一有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究明確。

[1]Kawashima K,MotohashiY,Fujishima I.Prevalence of dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia sereening[J].Dysphagia,2004,19(4):266-271.

[2]Achem SR,Devault KR.Dysphagia in aging[J].JClin Gastroenterol,2005,39(5):357-371.

[3]劉立明,甕長水,賈建軍,等.吞咽訓(xùn)練與實時電刺激結(jié)合治療80歲以上老年人腦卒中后吞咽障礙[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(1):56-57.

[4]王茂斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:781-782.

[5]Jantsch E.The evolutionary vision:Toward a unifying paradigm of physical,biological,and sociocultural evolution[R]. Boulder,Colorado:Westview Press,1981:83-116.

[6]Low J,Reed A.Electrotherapy Explained,Principles and Practice[M].3rd ed.Oxford:Butterworth-Heinemann,2000: 121-122.

[7]張婧,王擁軍,崔韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復(fù),2004,8(7):1201-1203.

[8]劉立明,甕長水,賈建軍,等.3種吞咽障礙評定量表在老年吞咽障礙患者中的反應(yīng)性[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16 (3):260-261.

[9]Hans B,Danielle VD,Nienke M,et al.Use of neuromuscular electrostimulation in the treatment of dysphagia in patients w ith multiple sclerosis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2009, 118(4):241-246.

[10]Vanderthommen M,Crielaard JM.Muscle electric stimulation in sportsmedicine[J].Rev Med Liege,2001,56:391-395.

Accomm odation Quotient for Dysphagia Evaluation in Elderly

LIU Li-ming,WANG Na,TAN Guo-juan,etal.Department ofRehabilitation Medicine ofNan Lou,The Chinese PLAGeneralHospital,Beijing 100853,China

Ob jectiveTo determ ine the value of accommodation quotient(AQ)on dysphagia evaluation in the elderly.M ethods40 old casesw ith dysphagiawere assessed w ith AQ,KubotaWater Swallow Test(WST)and Swallow ing Evaluation(SE)before and after 3 weeks of treatment.The patientswere divided into 2 groups based on the first AQ assessment:m ild group(AQ=1.5～2.5)and serious group(AQ＜1.5).Resu ltsThere was not significant difference in scores ofWST between both groups(P＞0.05)but SE(P＜0.05).The AQ before treatmentmoderately correlated w ith the scores ofWST and SE before treatmentand improvement(P＜0.001),and SE after treatment(P＜0.001), but did not correlatew ith the score ofWST after treatment(P＞0.05).Conclusion The AQmay indicate the function of swallow ing in the elderly,and predict the outcome of dysphagia.

dysphagia;elderly;accommodation quotient;evaluation

R741.044

A

1006-9771(2012)09-0801-02

2012-06-11)

1.全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(11BJZ14)；2.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部青年創(chuàng)新基金(NQ201109)。

1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.超聲科，北京市100853。作者簡介：劉立明(1961-)，女，河北唐山市人，副主任技師，主要研究方向：老年神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)。通訊作者：王娜。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.001