標準外傷大骨瓣開顱術治療急性外傷性廣泛硬膜下血腫臨床觀察

俞國鑫 俞若鋒

大約有40%以上的重型外傷性顱腦損傷患者繼發(fā)急性硬膜下血腫，此類患者傷后病情進展迅速，救治難度大，搶救有效時間窗短，容易失去救治最佳時機，致殘率和病死率高[1]。開顱手術是治療急性硬膜下血腫的常用方法，關于常規(guī)骨瓣和標準大骨瓣兩種開顱手術方案的選擇至今仍存有較大爭議，但大多數研究認為標準外傷大骨瓣開顱術提高了重型顱腦損傷的治療效果。我們對急性外傷性廣泛硬膜下血腫患者采用SLTC治療也取得較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年8月我院收治151例急性外傷性廣泛硬膜下血腫患者。入選患者均有明確的外傷病史，傷后24h內入院并經過顱腦CT確診，均為復合型廣泛硬膜下血腫。其中男108例，女43例；年齡14～76歲。格拉斯哥預后評分(GOS)3～5分60例(39.7%)，6～8分91例(60.3%)；格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均(5.72±1.63)分。其中雙側瞳孔散大21例(13.9%)，單側瞳孔散大41例(27.2%)；合并彌漫性腦腫脹62例(41.1%)，廣泛腦挫裂傷腦內血腫89例(58.9%)。按手術方法分為觀察組(80例)和對照組(71例)，兩組一般資料水平大體一致。

1.2 治療方法 兩組入院后立即給予常規(guī)治療，完善術前檢查，氣管插管全麻下行急診手術，觀察組采用SLTC治療，術前頭顱CT定位，額顳頂大弧形切口，始于發(fā)際內中線旁2～3cm處，在耳屏前1cm直達顴弓，頭皮切口可直達顱骨，形成約12cm×15cm骨窗，保留完整額部骨膜?；⌒渭糸_硬腦膜翻向顱頂，清除血腫、壞死腦組織，徹底止血，蛛網膜下隙沖洗，內、外減壓術，縫合硬膜。對照組給予常規(guī)骨瓣開顱術治療，骨窗大小不超過 6cm×8cm[2]。兩組患者術后均給予監(jiān)護、保持呼吸道通暢，常規(guī)對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察圍術期遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、腦梗死、切口腦脊液漏、硬膜下積液、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術后1、3、7d顱內壓情況。術后隨訪6個月評價臨床療效。

1.4 療效評定 術后6個月進行GOS評分評價臨床療效[3]，恢復良好：有輕度缺陷，但術后能恢復正常生活，并進入正常社交生活；中度殘疾：有行為、性格及認知障礙，輕度偏癱，能在保護下工作，可以獨立生活；重度殘疾：清醒，但言語、認知以及軀體運動存在嚴重殘疾，日常生活均需他人照料；植物狀態(tài)：有心跳和呼吸，無意識，生存僅有最小反應；死亡。有效=恢復良好+中度殘疾。

1.5 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較(表1)由表1可見，觀察組有效率顯著高于對照組，死亡率遠低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組重度殘疾和植物狀態(tài)發(fā)生率差別不大，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組術后顱內壓結果比較(表2)由表2可見，術后兩組顱內壓均明顯下降，且觀察組術后1、3、7d顱內壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表2 兩組術后1、3、7d顱內壓結果比較 (mmHg，s)

表2 兩組術后1、3、7d顱內壓結果比較 (mmHg，s)

組 別 例數 術后1d 術后3d 術后7d觀察組 8021.92± 8.8018.43± 7.3715.52± 6.21對照組 7131.50±12.6029.40±11.7625.21±10.08 t，P 5.46，＜0.016.95，＜0.017.20，＜0.01

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)由表3可見，觀察組遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、腦梗死、切口腦脊液漏、硬膜下積液、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

急性外傷性廣泛硬膜下血腫是神經外科常見的急重癥，因顱內壓增高，病情重，變化快，如果不及時救治，容易導致嚴重的腦水腫、腦腫脹，預后極差[4]。傳統(tǒng)去骨瓣減壓術在清除壞死腦組織和血腫的同時，會將部分正常的腦組織切除，而且該手術減壓效果也非常有限[5];此外，由于小骨窗減壓后還可能會增加急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出，以及腦組織嵌頓的風險[6]。

SLTC通過充分的大面積內外減壓，可以使顱內高壓的腦組織分散，改善減壓區(qū)或者同側半球的腦血流量，有效緩沖繼發(fā)性腦水腫引起的惡性顱內高壓，能有效避免因術后顳肌血腫導致的骨窗減壓效果不良而引起的減壓失效[7]。此外，其手術暴露范圍廣，有利于清除腦壞死組織和血腫[8]，直視下術野清晰，可以有效地對出血來源進行止血，以防止遲發(fā)血腫和再次手術的風險。本研究顯示，觀察組臨床治療有效率顯著高于對照組，術后1、3、7d顱內壓下降程度優(yōu)于對照組，表明SLTC治療急性外傷性廣泛硬膜下血腫對降低患者顱內壓，提高臨床療效，降低病死率以及減少遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、腦梗死、切口腦脊液漏、硬膜下積液、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率均有較顯著效果。我們的體會是，采取術中和術后相應措施可以預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，術者由經驗豐富的開顱醫(yī)師擔當，可縮短手術時間、手術創(chuàng)傷及有效止血，要嚴格掌握去除骨瓣指征；敞開硬腦膜容易增加急性腦膨出、癲癇、腦切口漏等嚴重并發(fā)癥，主張在硬腦膜縫合時，盡量應用人工硬膜減張或帶蒂顳肌筋膜，盡快恢復解剖結構和腦生理。本文觀察組采用縫合硬膜，術后并發(fā)癥明顯減少。

總之，SLTC治療急性外傷性廣泛硬膜下血腫療效肯定，但值得注意的是，SLTC仍有較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，因此，不能盲目地擴大手術適應證。

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