右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450014)

右美托咪定作為一種新型麻醉復(fù)合用藥，尚缺乏其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的劑量研究。2011年7月～2012年1月，我們不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于腹式子宮全術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期全麻腹式子宮全切手術(shù)患者80例，年齡18～60歲，BMI為18～23，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;子宮肌瘤48例，子宮上皮內(nèi)瘤變32例?；颊呔鶡o術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測HR、BP、ECG、RR和SpO2。麻醉誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和阿曲庫銨0.15 mg/kg;麻醉維持采用靜注丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，間斷靜注阿曲庫銨 2.5 ～5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min時停用阿曲庫銨，術(shù)中均輸注乳酸林格液和6%羥乙基淀粉，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束即刻，將患者隨機分為四組各20例。

1.2 PCIA方法 S組給予生理鹽水200 mL、舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)、托烷司瓊 5 mg行 PCIA，D1、D2、D3 組分別給予右美托咪定0.08、0.09、0.10 μg/(kg·h)及舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)、托烷司瓊5 mg行PCIA。各組給予首次負荷量均為4.0 mL，維持量以4.0 mL/h勻速注入;鎮(zhèn)痛不滿意時，患者可自行按壓 PCA鍵給藥，按壓一次的藥量(PCA量)為4.0 mL，鎖定時間為15 min，每例患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。如按壓PCA鍵仍不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，可給予芬太尼50μg/次;如仍鎮(zhèn)痛不滿意則剔除實驗，改用其他的鎮(zhèn)痛方法。

1.3 PCIA 效果觀察方法 記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h時患者的鎮(zhèn)痛效果靜息VAS法、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及血流動力學(xué)變化;記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者PCA鍵有效按壓次數(shù)，以及是否使用補救藥物;記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況等;術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效果總體評價，評價為“好”即視為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料兩兩比較用LSD檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時點四組鎮(zhèn)痛評分比較 見表1。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)四組PCA有效按壓次數(shù)比較 S組PCA有效按壓9次，D1組87次、D2組9次、D3組7次;D1組與S組比較，P＜0.05;D2、D3組與 S組比較，P均＞0.05。四組均未使用補救藥物。

表1 術(shù)后各時點四組VAS比較(n=20，±s)

表1 術(shù)后各時點四組VAS比較(n=20，±s)

注:與 S組比較，*P ＜0.05，與 D1組比較，#P ＜0.05

組別VAS(分)1 h 6 h 12 h 24 h 48 h D1 組 3.8 ±1.47* 2.8 ±0.75*1.1 ±0.75 0.8 ±0.28 1.3 ±1.21 D2 組 2.2 ±1.17 0.3 ±0.82*#0.3 ±0.82* 0.8 ±0.82 1.3 ±1.21 D3 組 2.6 ±0.82 0.3 ±0.52*#0.5 ±0.84* 1.0 ±1.27 1.0 ±1.27 S 組 2.7 ±0.82 1.2 ±0.75 1.3 ±1.21 1.7 ±1.03 1.0 ±0.89

2.3 術(shù)后各時點四組鎮(zhèn)靜評分比較 見表2。

表2 術(shù)后各時點四組Ramsay評分比較(n=20，±s)

表2 術(shù)后各時點四組Ramsay評分比較(n=20，±s)

注:與 S組比較，*P ＜0.05;與 D1組比較，#P ＜0.05，與 D2組比較，ΔP ＜0.05

組別 Ramsay評分(分)1 h 6 h 12 h 24 h 48 h D1 組 2.2 ±0.41*2.0 ±0.30 2.6 ±0.52 2.8 ±0.75 2.3 ±0.52 D2 組 2.3 ±0.52* 3.3 ±0.52*#2.7 ±0.82 2.5 ±0.84 2.5 ±0.84 D3 組 3.0 ±0.89*#Δ 3.3 ±0.62*#3.0 ±0.63* 3.2 ±0.41* 2.5 ±0.41 S 組 1.5 ±0.55 2.3 ±0.52 2.0 ±0.32 2.3 ±0.52 2.2 ±0.84

2.4 術(shù)后各時間點四組 SBP、DBP、HR、RR、SpO2比較 與S組相比，D2組的血流動力學(xué)變化更為平穩(wěn)(P均 ＜0.05);D1、D2、D3組 RR 變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1、2)?；颊呔闯霈F(xiàn)呼吸抑制，SpO2波動均在93% ～100%。

圖1 術(shù)后各時點四組SBP、DBP比較

圖2 術(shù)后各時點四組HR、RR比較

2.5 術(shù)后48 h內(nèi)四組不良反應(yīng)情況比較 S組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例、惡心嘔吐5例，D1組出現(xiàn)躁動1例，D2、D3組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。D1、D2、D3組與S組相比，P 均 ＜0.05。

2.6 術(shù)后48 h內(nèi)四組PCIA滿意度比較 D1、D2、D3和 S組患者對 PCIA的滿意率分別為 50%、90%、85%、75%。D2、D3組與 S組相比，P均 ＜0.05。

3 討論

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2A受體，藍斑是其主要鎮(zhèn)靜位點，脊髓是其主要鎮(zhèn)痛位點，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動的作用［1］。其鎮(zhèn)靜作用時間短且程度易于調(diào)節(jié)，能引發(fā)并維持自然非動眼睡眠［2］。其鎮(zhèn)痛作用機制為激動中樞突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導(dǎo);單獨使用時即有明顯鎮(zhèn)痛作用，并能減輕因疼痛引起的不愉快情感［3］;但其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，并不能取代阿片類藥物用于疼痛治療［4］。本研究結(jié)果顯示，S組與D2、D3組均達臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)控要求(即48 h內(nèi)VAS均＜4分)。

眾所周知，術(shù)后急性痛疼的高峰期一般在術(shù)后24 h之內(nèi)出現(xiàn)，拔管或疼痛刺激可能會引起患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快等一系列應(yīng)激反應(yīng)，如果在此時給予適度鎮(zhèn)靜以減少應(yīng)激反應(yīng)，可能會更有利于患者術(shù)后創(chuàng)傷的愈合。在本實驗中，D1組個別患者在術(shù)后1 h出現(xiàn)輕度的煩躁不安，考慮原因可能為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足所引起的。與S組相比，D2組明顯的鎮(zhèn)靜作用維持到術(shù)后6 h，而D3組則維持到術(shù)后24 h時，且D3組的鎮(zhèn)靜程度要明顯高于D1、D2組。值得關(guān)注的是，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用存在劑量依賴性，如果濃度過高，可能會引起鎮(zhèn)靜過度、心動過緩甚至竇性停搏等不良后果。

右美托咪定對血流動力學(xué)的影響因素包括給藥速度和給藥劑量?？焖佥斪⒂颐劳羞涠梢鸲虝旱母哐獕?，反射性降低心率;持續(xù)輸注可作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強迷走神經(jīng)沖動，從而使血壓、心率下降。右美托咪定對心肌沒有直接作用，但能減少心輸出量。在離體鼠心肌缺血和心肌梗死模型中，發(fā)現(xiàn)在缺血前使用該藥有心肌保護作用，能減少冠狀動脈的血流量及心肌梗死的面積［5］。在健康志愿者中的研究，右美托咪定的輸注可減少心肌血流量和心肌需氧量，但不會引起心肌缺血［6］。本研究結(jié)果顯示，D2組血流動力學(xué)變化更加穩(wěn)定。

舒芬太尼是目前最常見的應(yīng)用于PCIA的阿片類藥物，具有惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少了舒芬太尼的用量，從而減少了惡心嘔吐的發(fā)生率。有研究［7］證實，該藥呼吸抑制作用主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息每分通氣量，其程度比阿片類、異丙酚及咪達唑侖的呼吸抑制明顯減輕，且與阿片類的呼吸抑制無協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，D1、D2、D3組的不良反應(yīng)發(fā)生率較S組明顯降低，且無1例出現(xiàn)呼吸抑制。國外研究［8］報道，右美托咪定最常見不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩及竇性停搏，其原因與低血容量、注射負荷劑量(1μg/kg)和迷走神經(jīng)張力過高［9］有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，D1、D2、D3 組均未出現(xiàn)低血壓和心動過緩。

綜上所述，0.09μg/(kg·h)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可明顯提高子宮全切術(shù)后患者PCIA的效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少其相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度。

［1］Scholz J，Tonner PH.Alpha2-adrenoceptor in anesthesia:anewparadigm［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2000，13(4):437-442.

［2］Nelson LE，Lu J，Guo T.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects［J］.Anesthesiology，2003，98(2):428-436.

［3］Gurbet A，Basagan-Mogol E，Turker G，et al.Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements［J］.Can JAnaesth，2006，53(7):646-652.

［4］MacDonald E.Seheinin M.Distribution and pharmacology ofalpha2-adrenoceptors in the central nervous system［J］.JPhysiol Pharmaeoi，1995，46(3):241-258.

［5］Okada H，Kurita T，Mochizuki T，et al.The cardioprotective effect of dexmedetomidion on global is chaemia in isolatedrat hearts［J］.Resuscitation，2007，74(3):538-545.

［6］Snapir A，Posti J，Kentala E，et al.Effects of low and high plasmaconcentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion andcardiac function in healthy male subjects［J］.Anesthesiology，2006，105(5):902.

［7］Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical careand pediatric anesthesiology［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8(2):115-131.

［8］Tobise F，Toyosmima Y，Kawana S.Effect of dexmedetomidine on hemodynamics in pediatric patients following cardiac surgery［J］.The Japanese journal of anesthesiology，2007，56(4):409-413

［9］Gerlach AT，Murphy CV.Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity:case report and review of the literature［J］.Pharmacotherapy，2009，29(12):1492.