個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥腦卒中患者治療中的應(yīng)用觀察

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

研究［1］發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與卒中的不良結(jié)局顯著相關(guān)。2009年1月～2011年6月，我們對(duì)急性重癥腦卒中患者進(jìn)行了個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性重癥腦卒中72例，男44例、女28例，年齡43～85歲;腦梗死51例，腦出血21例。均在發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽障礙;急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分15～24分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)分4～7分，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～8分。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組給予常規(guī)治療，水、電解質(zhì)與酸堿失衡糾正后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。A組首先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，對(duì)碳水化合物不足者補(bǔ)充糊精，脂肪消化或吸收不良者調(diào)整中鏈甘油三酯比例，便秘者增加膳食纖維并添加維生素和礦物質(zhì)。輸注速度初始為20～30 mL/h，逐漸增至100～150 mL/h，每4 h檢測(cè)胃潴留量。3 d后患者胃潴留量減少至100 mL以下，胃腸功能逐漸恢復(fù)。有1例潴留量＞200 mL，則將鼻胃管改為鼻空腸管，其他能量和營(yíng)養(yǎng)素由腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)經(jīng)鎖骨下靜脈或周?chē)o脈置管補(bǔ)充;其PN給予配制全合一營(yíng)養(yǎng)液，并盡快過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)。B組首先給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，經(jīng)鎖骨下靜脈或周?chē)o脈置管輸注，熱量和營(yíng)養(yǎng)素不足由整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充，直至患者能經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 效果觀察方法 營(yíng)養(yǎng)支持前及治療后2周對(duì)患者進(jìn)行體格檢測(cè)，包括患者的 BMI、上臂周徑(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)。營(yíng)養(yǎng)支持前后抽取患者外周靜脈血，檢測(cè)總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、空腹血糖(FPG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)。計(jì)算住院期間肺部、尿路和腸道感染率、壓瘡發(fā)生率及死亡率，記錄住院時(shí)間和總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組患者體格檢查情況見(jiàn)表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組患者BM I、TSF、MAMC 比較(±s)

表1 營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組患者BM I、TSF、MAMC 比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 B 組治療后比較，#P ＜0.05

組別 n BMI TSF(mm) MAMC(cm)A組37治療前 25.84 ±2.22 13.30 ±2.62 25.68 ±2.02治療后 25.15 ±2.00 12.32 ±2.42 23.95 ±2.03*#B組 35治療前 25.47 ±2.30 13.23 ±2.85 25.59 ±1.68治療后 24.63 ±2.12 12.28 ±2.62 21.93 ±1.66*

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者血生化、血常規(guī)、CRP檢測(cè)情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 A組出現(xiàn)肺部感染10例、尿路感染5例、腸道感染2例、壓瘡4例，死亡1例;B組分別為18、4、8、4、1 例。B 組患者肺部、腸道感染發(fā)生率明顯高于A組(P均＜0.05)。兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，見(jiàn)表3。

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者 TP、ALB、PALB、GLU、CRP、Hb、LY 比較(±s)

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者 TP、ALB、PALB、GLU、CRP、Hb、LY 比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 B 組治療后比較，#P ＜0.05

組別 n TP(g/L) ALB(g/L) PALB(mg/L) GLU(mmol/L) CRP(mg/L) Hb(g/L) LY(×109/L)A組37治療前 65.00 ±6.09 36.22 ±4.81 211.01 ±43.77 7.63 ±1.72 51.69 ±55.57 132.78 ±23.50 0.79 ±0.37治療后 65.11 ±3.99 35.38 ±2.99 212.52 ±47.31 6.18 ±0.80 8.15 ± 7.42* 121.92 ±21.58* 2.03 ±0.66*#B組 35治療前 65.11 ±7.17 36.43 ±4.50 227.73 ±55.16 7.61 ±1.99 59.29 ±61.50 131.69 ±19.85 0.91 ±0.46治療后 64.97 ±3.88 34.69 ±2.72 207.77 ±41.72 6.41 ±0.94 8.37 ± 7.00* 114.54 ±16.65* 1.67 ±0.65*

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

組別 n 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)A 組 37 18.32 ±10.26* 45 909.83 ±34 046.66*B組35 27.26 ±12.64 85 006.59 ±68 608.67

3 討論

急性重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高［2，3］，適合患者的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給，可更好的促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成作用，降低炎癥反應(yīng)和感染發(fā)生率，并能降低醫(yī)療費(fèi)用、減少住院時(shí)間［4，5］。

研究［6，7］表明，EN 支持已成為重癥患者的主要支持方式，因EN無(wú)論在預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥，還是降低腸道通透性、防止細(xì)菌移位等方面均較PN有明顯的優(yōu)勢(shì)。所以，在水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后盡早開(kāi)始EN支持，已得到廣泛共識(shí)。由于急性重癥腦卒中患者急性期腦干及下丘腦功能紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和出血，腸黏膜屏障功能損害，導(dǎo)致腸道吸收障礙，使患者不能很好地從腸道營(yíng)養(yǎng)中獲益［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［9］提示，富含小分子量肽的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通過(guò)小腸吸收，從而對(duì)腸黏膜起到保護(hù)作用，且短肽制劑可以減輕對(duì)胃部出現(xiàn)潰瘍時(shí)的刺激作用;隨著腸道功能的適應(yīng)和恢復(fù)，根據(jù)患者對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的需要再進(jìn)行調(diào)整，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的能量和營(yíng)養(yǎng)素，縮短PN支持時(shí)間。本研結(jié)果顯示，A組感染性并發(fā)癥，尤其是肺部和腸道感染并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P均＜0.05);且住院費(fèi)用明顯降低、住院時(shí)間顯著縮短 (P均＜0.01)。提示個(gè)體化方案營(yíng)養(yǎng)支持組更易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目的，且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

LY可以初步反映機(jī)體免疫水平。本研究A組治療后較B組LY升高幅度大，提示個(gè)體化方案營(yíng)養(yǎng)支持可能更有益于機(jī)體免疫水平的恢復(fù)。CRP是反映機(jī)體應(yīng)激水平的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。本研究?jī)山M患者CRP水平較支持前均顯著降低，提示營(yíng)養(yǎng)支持有益于應(yīng)激水平的恢復(fù)。高血糖是急性重癥腦卒中患者發(fā)生不良結(jié)局的主要獨(dú)立因素之一。臨床研究［10］顯示，30% ～50%的無(wú)糖尿病急性腦卒中患者會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖，而發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者的死亡率較血糖正常患者高7倍。所以，嚴(yán)格控制血糖是急性重癥腦卒中患者合理營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要原則之一。本研究結(jié)果顯示，A組營(yíng)養(yǎng)支持后血糖水平較B組降幅較大。說(shuō)明合適的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給更有助于血糖的控制和改善。

［1］田鋒，韓杰.營(yíng)養(yǎng)不良與腦卒中［J］.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17(5):296-301.

［2］Yoo S，Jong S，Sun U，etal.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients［J］.Arch Neurol，2008，65(1):39-43.

［3］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［4］Hartl R，Gerber LM，Ni Q，et al.Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2008，109(1):50-56.

［5］蔣朱明譯.危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:65-75.

［6］Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition-the risks and benefits［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4(5):260-265.

［7］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［8］鄭天衡，王少石，劉春風(fēng).急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中國(guó)卒中，2006，11(4):792-795.

［9］蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:429-430.

［10］Finfer S，Chittock DR.Intensive versus conventional glucose control in criticallyill patients［J］.N Engl JMed，2009，360(13):1283-1297.