譚紀鋒 張瑋虹 高明宏 張世權(quán) 劉安慶
深圳市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,廣東深圳 100730
骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、潰瘍、脫落,導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙等臨床癥狀,最終可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、殘疾的一種退行性疾病,好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、脊柱、髖關(guān)節(jié)等負重關(guān)節(jié),多見于中老年患者,女性略多于男性[1]。有國內(nèi)資料顯示,北京大于60歲的人群中,5.6%的男性和15.0%的女性為OA患者,致殘率高達53%[2]。臨床上針對患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀治療方法為 非 甾 體 抗 炎 藥 (non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、關(guān)節(jié)腔注射、軟骨保護劑等,但是相當一部分患者癥狀緩解不滿意,故本研究希望明確經(jīng)皮脛骨近端穿刺減壓方法對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效。
選擇2006年1月~2010年1月于本院收治的骨關(guān)節(jié)炎患者183例,納入標準為:年齡小于70歲,符合我國骨關(guān)節(jié)炎指南規(guī)定的膝關(guān)節(jié)OA診斷標準[3],(1)近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變、關(guān)節(jié)緣形成骨贅;(3)關(guān)節(jié)液清亮、黏稠,WBC<2 000/mL(至少 2 次);(4)年齡大于等于 40 歲;(5)晨僵小于10 min;(6)活動時出現(xiàn)骨摩擦音(符合1+2條,或1+3+5+6條或1+4+5+6條可以診斷膝關(guān)節(jié)OA)。自愿參加本研究,并在知情同意書上簽字。治療組患者90例,平均年齡(60.34±4.33)歲,平均病程(23.12±8.30)個月,膝關(guān)節(jié)功能評分(42.15±7.70)分,左膝39例,右膝35例,雙膝16例;對照組93例,平均年齡(61.24±3.870)歲,平均病程(21.12±12.20)個月,膝關(guān)節(jié)功能評分(41.19±8.20)分,左膝41例,右膝33例,雙膝19例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
排除標準:血小板低于80×109/L或凝血功能異常;合并有骨髓炎、結(jié)核、腫瘤、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常;上消化道潰瘍、出血病史,或正在服用口服糖皮質(zhì)激素;藥物過敏者。
1.2.1基礎(chǔ)治療:兩組患者均服用布洛芬,2次/d,300 mg/次,連續(xù)服用4周,如果出現(xiàn)上消化道出血癥狀停用或改用塞來昔布,1 次/d,200 mg/次,連續(xù) 7 d。
治療組除基礎(chǔ)治療外采用經(jīng)皮脛骨近端穿刺減壓治療:在門診手術(shù)室或病房手術(shù)室進行,患者仰臥位,以脛骨結(jié)節(jié)頂點內(nèi)側(cè)2 cm處為穿刺點,對穿刺部位及周圍皮膚進行消毒、鋪巾,利多卡因局麻后,采用12號骨穿針垂直于皮膚刺入,逐層深入直達脛骨皮質(zhì),再繼續(xù)進針2 cm,取出骨穿針針芯并連接注射器針筒抽吸骨髓液10~15 mL,拔出穿刺針,局部壓迫止血后無菌包扎。
兩組均定期隨訪,至8~12個月時按照林志雄等[4]設(shè)計的膝關(guān)節(jié)綜合評分標準進行評價(表1),對休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走等6個方面進行評價,并分為等級Ⅰ(0~2 分)、Ⅱ(3~5 分)、Ⅲ(6~10 分)、Ⅳ(11 分以上),規(guī)定進步3個等級為顯效,進步2個等級為改善,進步1個等級為有效,未進步為無效。
采用SPSS 17.0軟件,兩組均數(shù)差異的檢驗采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
183例患者均定期隨訪,隨訪8~15個月,平均9.3個月,均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組前后休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走等6個方面積分均有改善(P<0.05),見表2。
兩組相互比較,治療組的顯效、改善比例顯著高于對照組(P<0.05),無效率也顯著低于對照組(P<0.05),見表 3。
隨著當今社會人口的老齡化,OA的發(fā)生率日漸升高。目前的共識是,OA的直接原因是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變,當前治療學(xué)研究的的重點也聚焦于如何防治關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。關(guān)節(jié)軟骨是由軟骨基質(zhì)和軟骨細胞組成的,基質(zhì)由膠原、蛋白多糖和結(jié)合水組成。軟骨基質(zhì)中的膠原為Ⅱ型膠原,排列較為規(guī)則,由軟骨下骨板向上延伸,各種不同方向的纖維共同編織成無數(shù)個網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)單位。蛋白多糖是以透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)為核心由多種成分組成的分子結(jié)構(gòu),由于其親水性,與水結(jié)合后形成黏稠的凝膠,這樣使軟骨具有彈性。當關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變后,軟骨細胞代謝及基質(zhì)成分均發(fā)生相應(yīng)變化。已在動物實驗中證明,OA模型動物的關(guān)節(jié)軟骨光鏡下軟骨細胞數(shù)目下降,排列紊亂,可見到細胞核固縮、破碎。晚期OA患者的關(guān)節(jié)軟骨,電鏡下細胞電子密度明顯上升,胞質(zhì)、胞核結(jié)構(gòu)幾乎無法辨認,膠原纖維排列紊亂,甚至出現(xiàn)變性壞死,無機質(zhì)成分如鈣鹽的沉著增多,軟骨細胞合成反應(yīng)減少、進行性喪失,軟骨基質(zhì)斷裂、丟失,在這一系列變化中,骨內(nèi)壓的升高在骨關(guān)節(jié)炎的病理生理過程中扮演著重要的角色[5]。另外閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的分支分布于脛骨近端的髓腔內(nèi),這些神經(jīng)的受壓會直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[6],因此降低OA患者骨內(nèi)壓可能有助于改善患者關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、活動度等癥狀體征,甚至可能緩解骨關(guān)節(jié)炎的病程進展。
表1 膝關(guān)節(jié)綜合評分標準
表2 治療組前后膝關(guān)節(jié)綜合評分改善(s,分)
表2 治療組前后膝關(guān)節(jié)綜合評分改善(s,分)
項目 治療前 治療后 P值休息痛運動痛壓痛腫脹活動度行走2.55±0.57 1.77±1.12 2.01±0.32 2.39±0.82 2.52±0.21 1.63±0.76 1.02±0.45 1.14±0.64 1.21±0.59 1.46±0.68 1.33±0.82 0.52±0.63<0.001 0.030 0.002 0.015 0.010<0.001
表3 治療組與對照組療效比較[n(%)]
本研究的結(jié)果也與前面的分析相一致,可以看到采用脛骨近端穿刺減壓治療的患者癥狀得到改善,顯效率、改善率優(yōu)于單純采用口服NSAIDS類藥物的對照組,且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時由于脛骨近端穿刺操作方便、創(chuàng)傷小,可以反復(fù)操作,效果較為持久,有可能成為膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段,但是還需要擴大樣本量以進一步明確其療效、不良反應(yīng)、適應(yīng)證等。
總而言之,本研究表明經(jīng)皮脛骨近端穿刺減壓治療能改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀體征,且效果優(yōu)于單純采用口服NSAIDS類藥物的對照組,方法簡單安全,無明顯不良反應(yīng)。
[1]Hochberg MC,Altman RD,Brandt KD,et al.Guidelines for the medical management of osteoarthritis.Part II.Osteoarthritis of the knee[J].American College of Rheumatology.Arthritis Rheum,1995,38 (11):1541-1546.
[2]Zhang Y,Xu L, Nevitt MC,et al.Comparison of the prevalence of knee osteoarthritis between the elderly Chinese population in Beijing and whites in the United States:The Beijing Osteoarthritis Study[J].Arthritis Rheum,2001,44(9):2065-2071.
[3]Petersson IF, Sandqvist L, Svensson B,et al.Cartilage markers in synovial fluid in symptomatic kneeosteoarthritis[J].Ann Rheum Dis,1997,56(1):64-67.
[4]林志雄,余楠生,盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志,1998,18(4):199-202.
[5]Miles JE,Wenck A,F(xiàn)ricker C,et al.Modulation of the intramedullary pressure responses by calcium dobesilate in a rabbit knee model of osteoarthritis[J].Acta Orthop,2011,82(5):622-627.
[6]陳清漢,徐振華,劉家勇.膝部疼痛與骨內(nèi)壓關(guān)系的臨床研究[J].中華骨科雜志,1996,16(1):25-27.