無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失敗的相關(guān)因素分析

郭 偉， 張新日 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科， 太原 030001;通訊作者，E-mail:ykdzxr61@yahoo.com.cn)

隨著無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)在臨床上不斷地推廣和應(yīng)用，NPPV已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭患者最重要的治療手段之一［1］。它能明顯降低AECOPD患者氣管插管率，縮短住院時間，減少有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥，如氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等［2］。然而，NPPV如果選擇或使用不當(dāng)不但可導(dǎo)致NPPV治療失敗，甚至?xí)诱`治療時機(jī)，危及患者生命。本研究通過對85例行NPPV治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討NPPV治療失敗的相關(guān)危險因素，以便為臨床合理使用NPPV提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選擇2005－07～2011－07我科收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者85例，其中男性50例，女性35例，年齡54－80歲，平均(68.38 ±8.70)歲。所有患者均符合 AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):①痰多而黏稠，無力排痰者;②循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)者;③依從性差，上機(jī)不足1 h者;④嚴(yán)重胸廓畸形或合并氣胸、張力性肺大泡及惡性腫瘤者;⑤資料不完整者。

1.2 治療方法 上述所有病例入院后均在常規(guī)抗炎、平喘、祛痰、抗感染等治療基礎(chǔ)上給予相同型號的BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣。通過面罩或鼻罩連接患者，選擇S/T模式，設(shè)定呼吸頻率為12－18次/min，吸氣壓力(IPAP)初始設(shè)置為6－8 cmH2O，逐漸上調(diào)至12－24 cmH2O;呼氣壓力(EPAP)初始設(shè)置為2－4 cmH2O，逐漸上調(diào)為4－6 cmH2O。氧流量根據(jù)患者血氧飽和度設(shè)定，使血氧飽和度達(dá)到90%－96%為宜。在NPPV治療過程中嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)、生命體征和神志狀態(tài)，測定治療前和治療2 h后患者動脈血氣分析。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者入院時的一般情況、心率、收縮壓、舒張壓、血清總蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)及格拉斯哥昏迷評分(GCS);收集NPPV治療前和治療2 h后的動脈血氣指標(biāo)(pH、PaCO2);觀察治療過程中是否出現(xiàn)了NPPV的并發(fā)癥。

1.4 療效判斷 治療成功:經(jīng)NPPV治療后，血氣指標(biāo)及病情逐漸得以改善，無需行氣管插管或切開實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。治療失敗:經(jīng)NPPV治療通氣指標(biāo)及病情無明顯改善甚至惡化，繼而行氣管插管或氣管切開實施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;病情無改善，自動出院或死亡。根據(jù)NPPV療效，將患者分為NPPV治療成功組和NPPV治療失敗組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示。NPPV治療成功組與失敗組的計量資料比較采用t檢驗;NPPV治療前和治療2 h后的計量資料比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例患者，67例(78.8%)NPPV治療成功，其中男40例，女27例;年齡(66.60±8.46)歲。18例(21.2%)治療失敗，其中男10例，女 8例;年齡(70.62±9.03)歲。兩組患者性別、年齡構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1 兩組患者各項觀察指標(biāo)的比較 成功組與失敗組比較，NPPV治療前的APACHEⅡ評分、GCS評分、C反應(yīng)蛋白水平以及治療過程中NPPV治療的并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者在NPPV治療前動脈血pH和PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，通氣治療2 h后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。成功組的pH、PaCO2較失敗組明顯改善(見表1)。

表1 兩組患者各項觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者治療前和治療2 h后血氣指標(biāo)比較成功組治療前和治療2 h后的pH、PaCO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1);失敗組治療前和治療2 h后的pH、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.3 APACHEⅡ評分及GCS評分 兩組患者入院時的APACHEⅡ評分及GCS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05)。其中APACHEⅡ評分在10以下的患者共21例，19例治療成功;而APACHEⅡ評分在28以上的患者共11例，僅1例治療獲得成功。GCS評分在9以下的患者共9例，僅1例治療成功。

3 討論

NPPV在治療AECOPD合并呼吸衰竭中發(fā)揮著重要作用，使許多AECOPD患者的預(yù)后大為改觀。然而在臨床上，并非所有AECOPD患者經(jīng)NPPV治療后均能獲得成功，相當(dāng)一部分AECOPD患者經(jīng)NPPV治療后病情并未得到有效緩解，甚至加重。其原因是多方面的，除了患者依從性差，面罩佩戴不合適、醫(yī)師操作不熟練、參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)戎饔^因素外，還有許多客觀因素，包括患者入院時的APACHEⅡ評分，GCS評分，動脈血氣、血漿C反應(yīng)蛋白水平，以及治療過程中NPPV并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

APACHEⅡ評分是用于評估疾病嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，對預(yù)估AECOPD患者NPPV治療成敗有重要意義。Ambrosino等［4］學(xué)者的研究表明，NPPV治療失敗組的AECOPD患者APACHEⅡ評分明顯高于成功組。APACHEⅡ評分越高，提示病情越危重，合并多器官功能不全的機(jī)率越高，NPPV治療的成功率就越低。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分在10以下，90%的患者用 NPPV治療獲得了成功，而 APACHEⅡ評分高于28的患者經(jīng)NPPV治療后僅1例(1/11)取得成功。

GCS評分是反映患者意識狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，NPPV治療前患者的GCS評分越低，其與呼吸機(jī)的配合能力就越差，治療的失敗率就越高。GCS評分低于9時不適合進(jìn)行NPPV治療，這與Garpestad 等［5］的報道一致。

C反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的客觀指標(biāo)，血漿C反應(yīng)蛋白水平往往與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，NPPV治療失敗組患者血漿C反應(yīng)蛋白水平明顯高于成功組(P＜0.05)。提示血漿C反應(yīng)蛋白水平對預(yù)測AECOPD患者NPPV治療成敗有一定幫助，但目前這方面的研究報道尚少見，仍需進(jìn)一步研究。

NPPV治療的并發(fā)癥很多，包括胃腸脹氣、胃內(nèi)容誤吸和漏氣等。這些并發(fā)癥可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，直接或間接影響AECOPD患者NPPV的療效，是導(dǎo)致NPPV治療失敗不容忽視的因素［6］。本研究表明，失敗組NPPV并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于成功組(P＜0.05)，其失敗率約為成功組的1.8倍。NPPV治療過程中如果出現(xiàn)了治療的并發(fā)癥，則治療失敗的可能性將增加。

動脈血氣分析是目前評估NPPV療效和預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，對預(yù)估NPPV治療AECOPD的成敗有重要意義。Plant等［7］對 236例經(jīng) NPPV治療的 AECOPD患者臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，NPPV治療前患者動脈血pH值對評估NPPV療效有重要價值，動脈血pH＜7.30的患者NPPV治療失敗的概率明顯高于 pH ＞7.30者。Confalonieri等［8］研究發(fā)現(xiàn)，動脈血pH＜7.10的AECOPD患者，NPPV治療成功的可能幾乎為零。Garpestad等［5］研究發(fā)現(xiàn)，使用NPPV治療1－2 h后，患者動脈血氣指標(biāo)及臨床癥狀能否得到明顯改善是預(yù)測NPPV治療成敗最重要的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者NPPV治療前pH及PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但通氣治療2 h后，成功組的動脈血pH和PaCO2較失敗組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且成功組的動脈血pH和PaCO2與治療前比較均有明顯改善，而失敗組卻無明顯改善，說明NPPV治療2 h后動脈血pH和PaCO2能否得到有效改善直接關(guān)系到NPPV治療的成敗，對其療效判斷有決定性意義。

綜上所述，NPPV是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段，其療效受多種因素的影響。其中治療前患者高APACHEⅡ評分，低GCS評分，治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及治療2 h后動脈血氣指標(biāo)無明顯改善是NPPV治療失敗的主要危險因素。具有上述危險因素的AECOPD患者NPPV治療失敗的可能性較大，應(yīng)及早考慮有創(chuàng)通氣。

［1］ Kunisaki KM，Rice KL，Niewoehner DE.Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly:an appraisal of published evidence ［J］.Drugs Aging，2007，24:303－324.

［2］ Lightowler JV，Wedzicha JA，Eliott MW，et al.Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，326:185.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453－460.

［4］ Ambrosino N，F(xiàn)oglio K，Rubini F，et al.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:correlates for success［J］.Thorax，1995，50:755－757.

［5］ Garpestad E，Brennan J，Hill SN.Noninvasive ventilation for critical care［J］.Chest，2007，132:711 － 720.

［6］ Jimenez P，Torres A，Roca J，et al.Arterial oxygenation does not predict the outcome of patients with acute respiratory failure needing mechanical ventilation［J］.Eur Respir J，1994，7:730 －735.

［7］ Plant PK，Owen JL，Eliott MW.Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:long term survival and predictors of in-hospital outcome［J］.Thorax，2001，56:708－712.

［8］ Confalonieri M，Garuti G，Cattaruzza MS，et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation［J］.Eur Respir J，2005，25:348 －355.