農(nóng)民參合視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究
——基于中西部地區(qū)7省10縣的農(nóng)戶調(diào)查

李瑞鋒 胡凌娟 高莉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

從2003年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療在中央財(cái)政的支持下不斷發(fā)展，目前已經(jīng)覆蓋所有農(nóng)村地區(qū)。實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展是制度建設(shè)的本質(zhì)要求，與東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比，中西部地區(qū)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展顯得更為關(guān)鍵。新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展受到多個(gè)主體的影響，包括作為受益主體的農(nóng)民、作為資金投入主體的各級(jí)政府(中央、省、市、縣)、作為操作和執(zhí)行主體的縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門、作為醫(yī)療服務(wù)主體的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。其中，農(nóng)民作為需求主體和受益主體，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的影響是直接的。本文基于農(nóng)戶調(diào)查對(duì)中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

表1 2009年樣本地區(qū)基本情況

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于課題組在2010年1—7月對(duì)中西部地區(qū)的湖南、山西、甘肅、內(nèi)蒙古、黑龍江、貴州、重慶7個(gè)省份10個(gè)縣(市)進(jìn)行的調(diào)研，其中，中部地區(qū)3個(gè)省5個(gè)縣，西部地區(qū)4個(gè)省5個(gè)縣。研究所使用的數(shù)據(jù)主要包括兩方面：一方面是關(guān)于農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)。農(nóng)戶調(diào)查每個(gè)縣的樣本量在100～120戶之間，共調(diào)查了1 040戶。調(diào)研主要包括農(nóng)民的基本情況、參合情況、參合意愿、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知和評(píng)價(jià)等內(nèi)容；另一方面是關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和補(bǔ)償?shù)臄?shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療辦公室提供。資料顯示，樣本地區(qū)的農(nóng)業(yè)人口數(shù)存在較大差異，農(nóng)業(yè)人口數(shù)最少的縣僅有9.45萬(wàn)人，最多的達(dá)到63.79萬(wàn)人，導(dǎo)致不同地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌能力明顯不同(表1)。

1.2 研究方法

采用入戶調(diào)查的方式收集數(shù)據(jù)，經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員深入樣本戶按照事先設(shè)定并經(jīng)過預(yù)調(diào)查修改后的調(diào)查表，對(duì)樣本農(nóng)戶成員進(jìn)行詢問調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為戶主，同時(shí)也詢問了其他成員的相關(guān)信息。所有調(diào)查數(shù)據(jù)都采用SPSS18.0進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，并經(jīng)過核對(duì)。

由于農(nóng)戶參合行為是一個(gè)二分選擇變量，本文選擇logistic模型對(duì)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)因素進(jìn)行分析。相關(guān)研究認(rèn)為，影響農(nóng)戶參合行為的因素是多方面的。[1-2]這些文獻(xiàn)為本文提供了理論基礎(chǔ)及假說(shuō)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查所得的數(shù)據(jù)，本文分析了中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要影響因素，包括四類：第一類是農(nóng)民的個(gè)人特征變量，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、健康自評(píng)；第二類是農(nóng)戶家庭變量，包括人均純收入、家庭規(guī)模；第三類是新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的相關(guān)變量，包括農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的了解程度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的名義補(bǔ)償比；第四類是地區(qū)虛擬變量。具體各變量的名稱及含義如表2。

表2 模型變量描述

具體模型如下：

其中：P表示農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概率；β、γ為待估計(jì)參數(shù)；Gender：性別；Age：年齡；Edu：文化程度；Career：職業(yè)；Family：家庭規(guī)模；Income：人均純收入；Health：健康自評(píng)；Cognition：對(duì)新農(nóng)合政策的了解程度；Reimburse：名義補(bǔ)償比；D：地區(qū)虛擬變量。

2 結(jié)果

2.1 中西部地區(qū)農(nóng)民持續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來(lái)，各級(jí)政府都把提高農(nóng)民參合率作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)，每年都出臺(tái)文件專門進(jìn)行部署，開展廣泛的宣傳動(dòng)員工作，有的地方甚至還提出參合率的目標(biāo)要求。樣本調(diào)查顯示，截至2010年，中西部地區(qū)農(nóng)民的戶參合率為93.2%，其中，中部地區(qū)的戶參合率為92.6%，西部地區(qū)的戶參合率為93.8%。

2.1.1 中西部地區(qū)農(nóng)民的持續(xù)參合水平

2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，即使試點(diǎn)啟動(dòng)最晚的縣，運(yùn)行時(shí)間也已經(jīng)超過三年，因此，具備獲取農(nóng)戶持續(xù)參合數(shù)據(jù)的條件。樣本調(diào)查顯示，中西部地區(qū)所有在2008年以前開始參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民中，2008—2010年間的持續(xù)參合率為95.7%，已經(jīng)處于相對(duì)較高的水平。從地區(qū)角度來(lái)講，中部地區(qū)的持續(xù)參合率(96.8%)高于西部地區(qū)(94.7%)。

2.1.2 中西部地區(qū)農(nóng)民的未來(lái)參合意愿

農(nóng)民未來(lái)的參合意愿反映了農(nóng)民對(duì)現(xiàn)行政策的了解和對(duì)未來(lái)政策的預(yù)期，是衡量政策能否可持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)之一。樣本調(diào)查顯示，中西部地區(qū)有79.9%的農(nóng)民在未來(lái)三年會(huì)持續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有17.1%的農(nóng)戶無(wú)法確定未來(lái)三年是否會(huì)持續(xù)參合，這些農(nóng)戶表示將根據(jù)具體情況而定(表3)。

表3 中西部地區(qū)農(nóng)民未來(lái)三年持續(xù)參合意愿(%)

2.1.3 中西部地區(qū)農(nóng)民未持續(xù)參合原因

進(jìn)一步調(diào)查農(nóng)民沒有持續(xù)參合的原因發(fā)現(xiàn)，主要原因是“以前參合，很少能獲得報(bào)銷”，占全部未持續(xù)參合農(nóng)民的45.5%；其次是“家人身體好，不需要參加”，占20.5%。地區(qū)之間存在一定的差異，西部地區(qū)農(nóng)民認(rèn)為“以前參合，很少能獲得報(bào)銷”的比例明顯高于中部地區(qū)(表4)。

表4 中西部地區(qū)農(nóng)民未持續(xù)參合的原因(%)

2.2 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的評(píng)價(jià)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)直接關(guān)系農(nóng)民切身利益的民生制度，受到各級(jí)政府和社會(huì)的普遍關(guān)注，農(nóng)民作為受益主體和需求主體，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度和評(píng)價(jià)直接關(guān)系到農(nóng)民的參合行為，進(jìn)而影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.1 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度

樣本調(diào)查顯示，中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的了解程度相對(duì)偏低， “非常了解”和“基本了解”的農(nóng)民僅僅占全部調(diào)查農(nóng)民的47.9%，其中“非常了解”的農(nóng)民占比不到10%，同時(shí)，有41.8%的農(nóng)民了解很少，有近10.3%的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體內(nèi)容幾乎一點(diǎn)也不了解(表5)。

表5 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度(%)

為進(jìn)一步分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體內(nèi)容的了解程度和熟悉程度，同時(shí)考慮到現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是補(bǔ)償住院費(fèi)用，調(diào)查了農(nóng)民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于住院補(bǔ)償比例高低情況的了解程度。樣本調(diào)查顯示，有48.0%的農(nóng)民認(rèn)為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣以上大醫(yī)院三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，住院補(bǔ)償比例最高的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一認(rèn)識(shí)和現(xiàn)行政策是一致的；但是也有21%的農(nóng)民對(duì)現(xiàn)行政策的認(rèn)識(shí)是偏離的、不準(zhǔn)確的，其中，認(rèn)為住院補(bǔ)償比例最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣級(jí)醫(yī)院的占8.9%，認(rèn)為是縣以上大醫(yī)院的占7.8%，認(rèn)為三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例都一樣的占4.3%；另外，還有31.0%的農(nóng)民對(duì)住院補(bǔ)償比例的現(xiàn)行政策不清楚(表6)。實(shí)際上，各樣本縣2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案都規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院和縣以上大醫(yī)院三類機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例呈梯度依次降低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償比例是最高的。不僅如此，不同機(jī)構(gòu)之間的補(bǔ)償比例差距還比較明顯：(1)大部分縣市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院之間的補(bǔ)償比例差距為10～15個(gè)百分點(diǎn)，差距最大的榮昌縣相差達(dá)30個(gè)百分點(diǎn)；(2)大部分縣(市)，縣級(jí)醫(yī)院與縣以上大醫(yī)院之間的補(bǔ)償比例差距為15～20個(gè)百分點(diǎn)，差距最大的榮昌縣相差達(dá)25個(gè)百分點(diǎn)。

表6 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策的了解程度(%)

上述分析可知，對(duì)于在哪個(gè)機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例高(或低)的問題尚且有許多農(nóng)戶不了解，那么，對(duì)于看病就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用后的具體補(bǔ)償比例和起付線問題，更是了解甚少。樣本調(diào)查顯示，關(guān)于起付線問題，甘谷縣和宜章縣分別有46.9%和19.5%的農(nóng)民不清楚縣級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償起付線金額；宜章縣有15.9%的農(nóng)民報(bào)告的起付線高于當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的起付線，30.5%的農(nóng)民報(bào)告的起付線低于當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的起付線。關(guān)于補(bǔ)償比例問題，甘谷縣有31.3%的農(nóng)民不清楚縣級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例，另外還有40.6%的農(nóng)民報(bào)告的補(bǔ)償比例低于當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的補(bǔ)償比例；宜章縣有19.5%的農(nóng)民不清楚縣級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例，另外還有17%的農(nóng)民報(bào)告的補(bǔ)償比例低于當(dāng)?shù)卣咭?guī)定。

2.2.2 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償制度的評(píng)價(jià)

關(guān)于參合費(fèi)高低的評(píng)價(jià)，樣本調(diào)查顯示，有30.5%的農(nóng)民認(rèn)為目前個(gè)人所繳納的參合費(fèi)相對(duì)偏高，其中，僅有4.1%的農(nóng)民表示參合費(fèi)偏高且難以承受；有65.5%的農(nóng)民認(rèn)為目前的參合費(fèi)適中或偏低，表明目前我國(guó)中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)于參合費(fèi)基本都能承受，參合費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較合理(表7)。

表7 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)參合費(fèi)的評(píng)價(jià)(%)

針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以補(bǔ)償住院為主的特點(diǎn)，本文重點(diǎn)研究了農(nóng)民對(duì)于住院補(bǔ)償作用的評(píng)價(jià)。樣本調(diào)查顯示，有19.3%的農(nóng)民認(rèn)為住院補(bǔ)償起到了非常大的作用，明顯減輕了疾病負(fù)擔(dān)，有38.3%的農(nóng)民認(rèn)為住院補(bǔ)償起到的作用一般，有9.5%的農(nóng)民認(rèn)為住院補(bǔ)償沒有發(fā)揮作用，有32.9%的農(nóng)民不了解住院補(bǔ)償?shù)那闆r，也沒有享受到住院補(bǔ)償，所以無(wú)法做出評(píng)價(jià)(表8)。

表8 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)住院補(bǔ)償作用的評(píng)價(jià)(%)

進(jìn)一步調(diào)查中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體評(píng)價(jià)，樣本調(diào)查顯示，有77.9%的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體評(píng)價(jià)是滿意的，有11.3%的農(nóng)民沒有做出評(píng)價(jià)，有10.8%的農(nóng)民表示不滿意(表9)。

表9 中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體評(píng)價(jià)(%)

2.3 中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素分析

模型研究結(jié)果表明，年齡、職業(yè)、家庭規(guī)模、健康狀況、對(duì)新農(nóng)合的了解程度、新農(nóng)合的名義補(bǔ)償比等變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，農(nóng)民是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與上述因素有關(guān)(表10)。

表10 農(nóng)民參合率回歸模型結(jié)果

年齡變量在1%的水平上通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不同年齡的人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性是不同的，年齡越大的人越愿意參加，參合的概率越大。職業(yè)變量在10%的水平上通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，主要體現(xiàn)為相對(duì)于其他從業(yè)者，在外打工者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性較低，參合概率偏低。家庭規(guī)模變量在1%的水平上通過了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，家庭規(guī)模越大的農(nóng)民越傾向于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合概率越大。健康自評(píng)變量在5%的水平上通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，健康狀況越好的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概率越小，健康狀況越差的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性越高，參合概率越大。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的了解程度在1%的水平上通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的了解程度越深，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概率就越大，了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的農(nóng)戶參合率是不了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的2.969倍。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的名義補(bǔ)償比在5%的水平上通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，名義補(bǔ)償比越高，農(nóng)民參合的積極性越高，參合概率越大。

3 討論

3.1 中西部地區(qū)農(nóng)民持續(xù)參合率較高，但是部分人員未來(lái)參合意愿并不高

樣本調(diào)查顯示，農(nóng)民的三年持續(xù)參合率保持較高水平，但是未來(lái)參合意愿卻低于實(shí)際參合水平，這意味著農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍然存在猶豫，并沒有表現(xiàn)出堅(jiān)定的參合意愿，需要進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的吸引力，保持其可持續(xù)發(fā)展。

3.2 中西部農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的了解程度不高，影響了受益水平和政策效果

中西部地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的了解程度不高，許多農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償政策、報(bào)銷比例等直接關(guān)系切身利益的問題了解甚少，這與相關(guān)研究的結(jié)論一致。[3-4]模型結(jié)果顯示，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度越高，參合率也越高，農(nóng)民只有對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策比較了解才能決定是否參加，這是以自愿為基本原則的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特點(diǎn)。農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策了解程度較低容易導(dǎo)致政策效果難以實(shí)現(xiàn)，并影響農(nóng)民受益水平。樣本調(diào)查顯示，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的補(bǔ)償比都呈現(xiàn)出具有明顯差別的梯度變化特點(diǎn)，目的是使農(nóng)民就醫(yī)更多的向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但是部分縣市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償人次分布比例卻低于縣級(jí)醫(yī)院(甘谷縣和武山縣)，部分縣市的縣級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償人次分布比例卻低于縣以上大醫(yī)院(望城縣、友誼縣、柳林縣和中陽(yáng)縣)，政策效果并未完全實(shí)現(xiàn)，也影響了農(nóng)民受益水平。

造成農(nóng)民對(duì)政策缺乏了解的原因是多方面的，其中政策宣傳不到位、政策設(shè)計(jì)過于復(fù)雜是重要原因，有些縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案對(duì)于同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還根據(jù)規(guī)模大小設(shè)定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)還根據(jù)費(fèi)用的不同實(shí)行有差別的補(bǔ)償比例，這些復(fù)雜的設(shè)計(jì)明顯不符合農(nóng)民的認(rèn)知特點(diǎn)和認(rèn)知習(xí)慣。

3.3 中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償水平相對(duì)偏低

模型分析表明，住院補(bǔ)償比越高，農(nóng)民參合概率越大，但是目前中西部地區(qū)農(nóng)民認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比仍然偏低，作用有限，僅有不到20%的農(nóng)民認(rèn)為住院報(bào)銷起到了非常大的作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，大部分樣本縣市的住院補(bǔ)償水平仍然偏低，2009年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義住院補(bǔ)償比最低的縣為45%，最高的縣為80%，大部分縣市都在60%以下。而2009年實(shí)際住院補(bǔ)償比最低的縣不足30%，大部分縣市都在40%～50%之間，最高的縣為54.9%，不足60%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，按照保險(xiǎn)學(xué)的觀點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平只有達(dá)到50 %以上才會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的作用[5]。目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平大多維持在50%～60%的水平，高于目前中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平。世界衛(wèi)生組織建議實(shí)際住院補(bǔ)償比應(yīng)該達(dá)到70%*世界衛(wèi)生組織對(duì)籌資公平性曾提出了一些倡導(dǎo)，提出為了保證衛(wèi)生籌資的公平性，應(yīng)把使用者付費(fèi)水平控制在30%以下，以此為據(jù)，參合農(nóng)民的補(bǔ)償比應(yīng)至少達(dá)到70%。，明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)行的補(bǔ)償水平。因此，相對(duì)來(lái)講，中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院補(bǔ)償水平仍然相對(duì)偏低。

本研究選擇縣級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比作為指標(biāo)進(jìn)行分析的主要原因是考慮到目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是以住院補(bǔ)償為主，而住院補(bǔ)償一般又分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院和縣以上醫(yī)院三個(gè)類別，其中，縣級(jí)醫(yī)院的住院人次比例和住院費(fèi)用比例都相對(duì)較高，所以選擇縣級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償變量為代表性研究變量。理論上，反映縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)淖兞堪ㄆ鸶毒€、補(bǔ)償比、封頂線等，這些變量都會(huì)影響農(nóng)民的受益，進(jìn)而影響參合行為，但是一般來(lái)說(shuō)住院封頂線不是針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償封頂，而是針對(duì)每個(gè)參合農(nóng)民在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償封頂，而且大部分樣本縣都具有相同的住院補(bǔ)償封頂線(2009年為30 000元)，所以未將該變量引入模型。樣本調(diào)查顯示，2009年樣本縣的起付線只有三個(gè)類別：100元、200元、300元，而且起付線和補(bǔ)償比之間具有明顯的負(fù)相關(guān)性，補(bǔ)償比例較高的縣，起付線相對(duì)較低，補(bǔ)償比例較低的縣，起付線相對(duì)較高，所以未將補(bǔ)償比例和起付線同時(shí)引入模型，否則會(huì)產(chǎn)生多重共線性。也未將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣以上醫(yī)院的相關(guān)補(bǔ)償變量同時(shí)納入模型，還考慮到不同縣市的這兩類機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院之間在各補(bǔ)償變量取值上具有正相關(guān)性。例如，縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比較高的縣，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣以上醫(yī)院的補(bǔ)償比也相對(duì)較高，起付線也表現(xiàn)出同樣的特征，如果同時(shí)將這些變量引入模型，會(huì)產(chǎn)生多重共線性。最終，只選擇縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償比作為代表性變量納入模型中。

4 政策建議

4.1 進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比，增強(qiáng)制度吸引力

提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比，有利于進(jìn)一步增強(qiáng)制度吸引力，提高參合率和參合意愿。從現(xiàn)階段來(lái)講，實(shí)際住院補(bǔ)償比至少應(yīng)該提高到60%以上，這一補(bǔ)償水平的實(shí)現(xiàn)需要其他配套政策的支持，包括控制醫(yī)療費(fèi)用、大力推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為避免門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象的發(fā)生等。同時(shí)，補(bǔ)償比的提高受到籌資水平的約束，目前，中西部地區(qū)的籌資水平基本相同，都是按照國(guó)家相關(guān)政策確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，2009年的籌資標(biāo)準(zhǔn)基本都是100元，自試點(diǎn)以來(lái)，國(guó)家已經(jīng)四次提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)還將繼續(xù)提高，因此，補(bǔ)償水平的提高具有可行性。

4.2 住院補(bǔ)償比的提高要兼顧起付線和封頂線的同步調(diào)整，同時(shí)要保持不同機(jī)構(gòu)之間在報(bào)銷比等補(bǔ)償變量上的數(shù)量平衡關(guān)系

在提高補(bǔ)償比的同時(shí)，要兼顧起付線和封頂線的同步調(diào)整，同時(shí)，要保持不同機(jī)構(gòu)之間關(guān)于補(bǔ)償比等補(bǔ)償變量的數(shù)量平衡關(guān)系。例如，住院補(bǔ)償比在不同機(jī)構(gòu)之間要形成明顯的梯度分布關(guān)系，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣以上醫(yī)院，補(bǔ)償比要逐步遞減。根據(jù)對(duì)樣本縣的研究，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院之間、縣級(jí)醫(yī)院和縣以上醫(yī)院之間的住院補(bǔ)償比的差距至少要在15個(gè)百分點(diǎn)以上，否則難以實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)于將農(nóng)民看病就醫(yī)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策意圖。因此，確定了縣級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償比也就自然確定了其他兩類機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比，根據(jù)現(xiàn)有的籌資水平，縣級(jí)醫(yī)院的名義住院補(bǔ)償比至少應(yīng)該達(dá)到70%以上，起付線不超過300元。經(jīng)過近10年的試點(diǎn)，各縣已經(jīng)積累了大量的數(shù)據(jù)，結(jié)合基線調(diào)查，可以進(jìn)行科學(xué)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)測(cè)算，確定合理的補(bǔ)償方案，可以根據(jù)實(shí)際情況在現(xiàn)有方案基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

4.3 加強(qiáng)政策宣傳和簡(jiǎn)化政策設(shè)計(jì)是未來(lái)需要進(jìn)一步完善的工作

不斷加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策的宣傳是提高和鞏固參合率非常關(guān)鍵的措施，未來(lái)需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳，針對(duì)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的廣泛性，以及基層政府長(zhǎng)期開展的大量宣傳，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)已經(jīng)不是新鮮事物，基本內(nèi)容都已了解，現(xiàn)階段，需要加強(qiáng)的是該項(xiàng)政策具體內(nèi)容的宣傳，讓農(nóng)民真正了解政策的核心內(nèi)容。同時(shí)也要考慮農(nóng)民的認(rèn)知習(xí)慣和認(rèn)識(shí)水平，要進(jìn)一步簡(jiǎn)化政策設(shè)計(jì)，真正發(fā)揮政策的效果，避免復(fù)雜的政策設(shè)計(jì)對(duì)政策宣傳和實(shí)施效果的影響。

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