Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義

彭 友 羅定存 張 臥 潘 鋼 丁金旺 陳 斌 方益峰

Zuckerkandl結(jié)節(jié)是甲狀腺腺葉后外側(cè)緣的結(jié)節(jié)狀突出部分，由奧地利解剖學(xué)家Emil Zuckerkandl最先提出并命名。近年來逐漸受到甲狀腺外科醫(yī)師的重視，在甲狀腺手術(shù)中為了避免損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)及其分支，甲狀腺外科醫(yī)師常需要借助于一些特定的解剖學(xué)標(biāo)志。如甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角、環(huán)甲關(guān)節(jié)、氣管食管溝和甲狀腺懸韌帶等。Zuckerkandl結(jié)節(jié)即是一個新近提出的解剖學(xué)標(biāo)志，且在人群中普遍存在，可作為甲狀腺手術(shù)中識別喉返神經(jīng)及其分支與上甲狀旁腺的重要標(biāo)志。本文中我們將對Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗和臨床意義進(jìn)行總結(jié)。

一、歷史回顧

甲狀腺外科發(fā)展至今已有百余年的歷史了，曾經(jīng)涌現(xiàn)出了 Theodor Billroth、Theodor Kocher、William Halsted、Charles Mayo、George Crile、Frank Lahey 和Thomas Dunhill等甲狀腺外科領(lǐng)域的先驅(qū)［1］。在1902年，由奧地利解剖學(xué)家Emil Zuckerkandl最先提出并命名了 Zuckerkandl結(jié)節(jié)(Zuckerkandl's tubercle，ZT)這個解剖學(xué)名詞，即甲狀腺后外側(cè)緣的結(jié)節(jié)狀突出部分，并指出這個結(jié)構(gòu)具有著特殊的解剖學(xué)意義。直到1938年，Gilmour［2］報道了 ZT與喉返神經(jīng)及上甲狀旁腺之間的關(guān)系。并于1983年被Proye［3］認(rèn)為ZT是甲狀腺手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的重要解剖學(xué)標(biāo)志。1997年，Thompson等［4］將 ZT作為識別喉返神經(jīng)的標(biāo)志寫入外科教材中，并強(qiáng)調(diào)在病變的甲狀腺中喉返神經(jīng)可能位于ZT的前方或后方。所以對于外科醫(yī)生在甲狀腺或甲狀旁腺的手術(shù)操作過程中，應(yīng)該意識到ZT與臨近組織結(jié)構(gòu)的重要解剖關(guān)系及其臨床實際意義。

二、ZT的組織學(xué)起源及解剖位置

在組織胚胎學(xué)中，甲狀腺起源于正中和側(cè)方原基。正中原基沿頸正中線下行，形成甲狀腺大部。側(cè)方原基形成后鰓體，與中部融合成一體，形成甲狀腺側(cè)緣［5，6］。甲狀腺側(cè)緣可占整個甲狀腺質(zhì)量的1%～30%，Mansberger等［7］認(rèn)為以這種形式形成的甲狀腺側(cè)緣組織就是ZT。我們一般認(rèn)為在環(huán)狀軟骨水平甲狀腺側(cè)緣后方組織增厚形成的結(jié)節(jié)即為ZT。Yal?in等［8］曾經(jīng)解剖研究40例尸體時發(fā)現(xiàn)ZT可以位于甲狀腺腺葉背后方的上、中、下1/3處，且其出現(xiàn)概率亦有不同。

三、ZT的解剖學(xué)分級與發(fā)生率

根據(jù)Pelizzo等［9］對甲狀腺患者中ZT的研究報道，他們按其大小分級分為0～3級4個等級。0級:肉眼不可辨認(rèn);1級:僅為甲狀腺側(cè)葉后緣增厚形成且＜0.5cm;2級:0.5～1.0cm;3級:＞1.0cm。目前認(rèn)為甲狀腺患者中大約有45%的ZT達(dá)到了3級，特別當(dāng)甲狀腺腺葉相對較小的時候，ZT可能是局部受壓癥狀的根源［10］。ZT的另一個重要性在于甲狀腺手術(shù)當(dāng)中如果沒有發(fā)現(xiàn)它的存在，并且未予切除，它可能是持續(xù)的、不能緩解的壓迫癥狀或復(fù)發(fā)的根源。研究表明大小級別不同的ZT發(fā)生率不同(表1)，而且在左右腺葉中ZT的發(fā)生率也不相同(表2)，一般以右側(cè)腺葉為多發(fā)。由表1可以看出人群中以2、3級的ZT多見，在甲狀腺疾病患者中ZT的發(fā)病率略高于正常人。目前研究顯示，在大約86.2%的尸體解剖中可以發(fā)現(xiàn) ZT 存在［4］。Gauger等［13］研究發(fā)現(xiàn)在93%的甲狀腺手術(shù)中可見到增大的ZT，在病變的甲狀腺組織中由于組織增生使其有增大趨勢，盡管各家學(xué)者報道數(shù)據(jù)不盡相同，但總體上以2、3級增大的結(jié)節(jié)占大多數(shù)。

表1 Zuckerkandl結(jié)節(jié)的發(fā)生率

表2 左右側(cè)腺葉Zuckerkandl結(jié)節(jié)的發(fā)生率

四、ZT與喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的位置關(guān)系及其在臨床解剖中的意義

Yun等［12］研究發(fā)現(xiàn)RLN與ZT的關(guān)系有以下幾種類型，A:RLN在ZT的后方;B:RLN在ZT的前方;C:RLN穿過ZT;D:RLN在ZT的側(cè)方。目前國內(nèi)RLN與甲狀下動脈、Berry韌帶、甲狀軟骨的關(guān)系已有大量報道，但與ZT的位置關(guān)系的報道甚少。Pelizzo等［9］發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)中ZT如同箭頭指向RLN(圖1)。當(dāng)ZT非常小或稍有增大時，RLN位于ZT前方，更常見的是RLN位于ZT之后，ZT就像“彩虹橋”一樣橫跨RLN之上。但是，當(dāng)時并沒有指出喉返神經(jīng)的分支與ZT之間可能存在的關(guān)系。因此，許多學(xué)者研究了喉返神經(jīng)的分支與ZT之間的關(guān)系，有研究觀察到當(dāng)ZT位于Berry韌帶(后甲狀腺懸韌帶)水平時它可以指示或穿越喉返神經(jīng)或其分支。ZT是Berry韌帶區(qū)甲狀腺側(cè)葉向背后方延伸的部分，ZT深面裂隙內(nèi)可能有RLN穿過，當(dāng)在甲狀腺背側(cè)面分離時，就要遇到RLN與Berry韌帶及甲狀腺3者復(fù)雜且危險的解剖區(qū)域，RLN常在Berry韌帶的淺層穿過或通過韌帶，術(shù)中要辨清三者的關(guān)系。另外，還要注意在Berry韌帶的下緣后深面常有甲狀腺下動脈的一個固定分支，即喉下動脈通過，還有靜脈叢的存在，術(shù)中應(yīng)避免損傷引起不必要的出血影響術(shù)野操作。

圖1 ZT與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系

喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其在甲狀腺癌手術(shù)時更易發(fā)生。如何避免喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺外科關(guān)注的焦點，要減少其損傷，關(guān)鍵在于加強(qiáng)術(shù)中的辨別與保護(hù)。1938年由Frank Lahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露RLN，利用暴露法來直視下保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺［14］。Sturniolo 等［15］認(rèn)為，避免喉返神經(jīng)損傷最好的辦法即是尋找識別并顯露喉返神經(jīng)。目前眾多學(xué)者亦認(rèn)為甲狀腺手術(shù)過程中常規(guī)暴露RLN是避免其損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。因此，術(shù)中如何尋找及顯露RLN尤為重要。目前認(rèn)為尋找RLN，主要依靠RLN三角、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角及環(huán)甲關(guān)節(jié)等常見的解剖標(biāo)志。但也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)中要辨認(rèn)不被大家重視的ZT的重要作用，它是顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的重要解剖標(biāo)志，可利用ZT尋找定位喉返神經(jīng)［13］。Gauger等［13］研究發(fā)現(xiàn) RLN 多位于 ZT 的后方或內(nèi)側(cè)，僅有7%的喉返神經(jīng)從ZT的外側(cè)穿過，Gauger等還提出ZT是一個相對固定的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌間隙時，它可以用來定位和保護(hù)RLN。當(dāng)術(shù)中遇到ZT時，ZT如同箭頭一樣指向RLN。尤其在某些甲狀腺癌中存在可引起甲狀腺外形改變的因素，如腫瘤的侵犯及推移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，此時利用ZT這樣的解剖標(biāo)志便有利于RLN的尋找和保護(hù)。在甲狀腺手術(shù)時，要精細(xì)輕柔操作，緊靠甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，要做到解剖式分離，爭取“無血”術(shù)野，避免組織大塊結(jié)扎。在分離ZT與RLN時，尤其當(dāng)RLN或其分支緊貼ZT時，分離更要加倍小心。我們認(rèn)為只要術(shù)中精細(xì)輕柔操作，始終保持術(shù)野清晰無血，認(rèn)真辨別ZT的存在，利用解剖標(biāo)志，即能正確找出RLN，在RLN入喉附近，緊靠甲狀腺，先局部顯露RLN，避開RLN最易損傷的部位，即可有效地減少其損傷。但對于辨別喉返神經(jīng)的金標(biāo)準(zhǔn)和解剖標(biāo)志一直存在爭議。我們的經(jīng)驗是先在環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到喉返神經(jīng)，因為喉返神經(jīng)的入喉點在環(huán)甲關(guān)節(jié)處是固定不變的。找出喉返神經(jīng)后即緊貼甲狀腺被膜解剖，而不要刻意去暴露它，這樣神經(jīng)被一層筋膜覆蓋和保護(hù)，可以使損傷得概率減至最低。此法幾乎百分之百可以找到RLN，當(dāng)找不到神經(jīng)時需注意以下幾種情況:①解剖變異，尤其是右側(cè)多于左側(cè);②非返性喉返神經(jīng)的存在;③甲狀腺癌腺外病變侵犯或包繞神經(jīng)。

五、ZT與上甲狀旁腺(superior parathyroid，SP)的位置關(guān)系及其在臨床解剖中的意義

甲狀旁腺有上下兩對，分別來自第4和第3鰓裂，一般上甲狀旁腺的位置較為固定，多位于環(huán)狀軟骨下緣附近。下甲狀旁腺位置多變，一般位于甲狀腺側(cè)葉后緣中1/3和下1/3交界處以下至下端后下方。正常的上甲狀旁腺來源于第4鰓裂，胚胎起源常常與ZT緊密相連。Chevallier等強(qiáng)調(diào)ZT是辨別和保護(hù)上甲狀旁腺的重要標(biāo)志。有學(xué)者研究以ZT為軸心，氣管食管溝為軸線，應(yīng)用鐘面法來標(biāo)記上甲狀旁腺與ZT的關(guān)系［16］。對于右側(cè)的ZT:81.6%的上甲狀旁腺位于10點鐘位置;對于左側(cè)的ZT:82.7%的上甲狀旁腺位于2點鐘的位置。上甲狀旁腺貼附在ZT者右側(cè)占10.4%，左側(cè)占89.2%。上甲狀旁腺距ZT＜5mm者右側(cè)占10.4%，左側(cè)占8.2%;上甲狀旁腺距ZT≥5mm者右側(cè)占2.0%，左側(cè)占2.6%。分析表明ZT的寬度與ZT距上甲狀旁腺間的距離有相反的關(guān)系。96.1%的左側(cè)上甲狀旁腺和95.2%的右側(cè)甲狀旁腺位于ZT的顱側(cè)(左側(cè)在1點和2點位置，右側(cè)在10點和11點)。

上甲狀旁腺一般在 ZT的附近［9］。因此，在 ZT周圍解剖有利于上甲狀旁腺的識別和保護(hù)。如何避免甲狀旁腺誤切和損傷其血供是手術(shù)的關(guān)鍵，所以術(shù)者必須掌握甲狀旁腺的形態(tài)特征和正常解剖及變異部位，具有肉眼辨別甲狀旁腺的能力。熟悉甲狀旁腺的血供主要源于甲狀腺下動脈的重要性，貼近真被膜處理甲狀腺下動脈的細(xì)小血管，避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，因而應(yīng)遵循Delbridge等提出的囊內(nèi)切除法(capsular dissection)，在真假兩層被摸間分離甲狀腺，可保護(hù)甲狀腺后被膜的完整性，減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，這是甲狀腺外科醫(yī)生的共識。有學(xué)者將此法稱之為“剝了皮吃橘子瓤”，此手術(shù)進(jìn)路的最大優(yōu)點是最大限度地保留了甲狀旁腺的血供，最低限度地剝離喉返神經(jīng)，從而避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，甲狀腺手術(shù)時利用ZT的解剖特點及囊內(nèi)切除法的手術(shù)技巧有利于甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)。

總之，掌握ZT與喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺的解剖關(guān)系是安全性甲狀腺外科的核心。大約在2/3的甲狀腺手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)ZT，它通常出現(xiàn)在甲狀腺腺葉側(cè)后部，使喉返神經(jīng)看起來像從其側(cè)后方的間隙進(jìn)入了甲狀腺實質(zhì)。對于甲狀腺外科醫(yī)師，重要的是要牢記這個ZT緊貼喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺。在術(shù)中將ZT向中線牽拉翻轉(zhuǎn)時，其旁能很容易找到喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)在此穿過甲狀腺后方，進(jìn)入Berry韌帶。另外在ZT附近止血時，盡量避免使用電凝，以免破壞甲狀旁腺的血供和損傷喉返神經(jīng)。在將ZT向中線牽拉翻轉(zhuǎn)時還可以暴露上甲狀旁腺，在甲狀腺與上甲狀旁腺間輕柔仔細(xì)地向后上方鈍性分離解剖，可安全地保護(hù)甲狀旁腺，并使其血供不受損傷。術(shù)中應(yīng)確認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)后銳性分離ZT處，ZT與上甲狀旁腺和喉返神經(jīng)靠的很近，分離此處要加倍小心。因此，這樣的解剖關(guān)系為術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)及上甲狀旁腺提供了可能性和實用性，使ZT成為甲狀腺外科中的重要解剖標(biāo)志。

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