子宮漿膜下肌瘤的腹腔鏡治療

楊 峰

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，豐縣 221700)

隨著超聲、CT及磁共振等影像設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院的逐漸普及，子宮肌瘤檢出率越來(lái)越高。女性對(duì)保留子宮的愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到?？漆t(yī)師及患者的青睞。現(xiàn)收集2009年1月至2012年1月在我院行腹腔鏡子宮漿膜下肌瘤切除術(shù)的30例患者臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例，年齡35～58歲，平均(41.2±4.7)歲。所有子宮肌瘤均位于漿膜下，大小2.3cm×3.5cm×3.1cm～5.8cm×4.9cm×6.7cm。主要癥狀:均有下腹部疼痛不適，5例伴月經(jīng)過(guò)多。癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間:4d至7.5年，平均18.5月。術(shù)前均獲得影像學(xué)診斷，全部有彩超資料，其中19例有CT檢查資料，21例有磁共振檢查資料。30例患者隨機(jī)分為腔鏡組及開(kāi)腹組，兩組患者在年齡、病程及漿膜下子宮肌瘤數(shù)目及大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有治療均得到本院倫理委員會(huì)的許可，充分尊重患者的意愿并獲得患者及其家屬的知情同意。本組未將以下子宮肌瘤病例納入:肌瘤較大(長(zhǎng)徑大于8cm)且影像學(xué)顯示與盆腔大血管鄰近、不能除外粘連;合并肌壁間及黏膜下子宮肌瘤;惡性盆腔病變;患者全身情況差而無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組采用氣管插管全麻，取截石位，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中持續(xù)導(dǎo)尿。氣腹針穿刺形成滿意氣腹后，于臍上緣、左下腹(2個(gè))，右下腹(1個(gè))分別置入穿刺套管，臍部置鏡，從宮頸置入舉宮器。對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤，鏡下套扎肌瘤蒂部、結(jié)扎線之上切下肌瘤，電凝止血。無(wú)蒂的漿膜下肌瘤:在肌瘤基底部周圍肌層注射垂體后葉素6U+生理鹽水10mL，如見(jiàn)肌層發(fā)白則注射部位正確，于肌瘤表面最突出處用單極電鉤切開(kāi)肌瘤表面漿肌層達(dá)瘤體，大肌瘤則梭形切口切開(kāi)漿肌層達(dá)瘤體的2/3，用雙極電凝將基底部血管凝固，剝開(kāi)漿膜緣，以大抓鉗夾住肌瘤邊牽拉邊旋轉(zhuǎn)，擺動(dòng)舉宮器使子宮作對(duì)抗?fàn)坷?，逐漸剝出肌瘤。以子宮旋切器粉碎切除的肌瘤后取出，沖洗盆腔，觀察創(chuàng)面有無(wú)滲血，必要時(shí)電凝或縫合止血，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮創(chuàng)口。對(duì)照組亦采用全麻，常規(guī)方法手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、使用抗生素天數(shù)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、使用抗生素天數(shù)、住院時(shí)間等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，腸粘連2例，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生明顯術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況(±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況(±s)

組別n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)排氣時(shí)間(h)使用抗生素天數(shù)(d)住院時(shí)間(d)腔鏡組15 59±23130±58 26±4.8 5.5±0.5 7.0±1.5開(kāi)腹組15 56±25100±2718±3.2 2.5±0.5 4.0±0.5 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

子宮肌瘤是婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，本組以40歲左右為多見(jiàn)，這部分婦女對(duì)保留器官的正常機(jī)能的要求較為強(qiáng)烈。治療子宮肌瘤盡管有很多種方式，但仍以手術(shù)切除為主。傳統(tǒng)的經(jīng)腹開(kāi)放式手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。漿膜下肌瘤位置表淺，易于剝離，出血較少，多適宜腹腔鏡手術(shù)［1，2］。本組結(jié)果顯示，采用腹腔鏡行漿膜下子宮肌瘤進(jìn)行切除，同傳統(tǒng)的腹式手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯少于腹式組。

腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間依賴于術(shù)者的技術(shù)熟練程度，腹腔鏡手術(shù)失血量取決于肌瘤的大小和術(shù)者手術(shù)技巧［3］。出血是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤，用套扎線套扎肌瘤基底部，從而使肌瘤周圍血管開(kāi)放前閉合，可減少出血。無(wú)蒂的漿膜下肌瘤于基底部注射垂體后葉素6U+生理鹽水10mL。垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，可以減少出血。瘤體較大時(shí)盡可能保留漿膜，以易拉緊縫線，縫合徹底。肌層缺損較深時(shí)用雙層縫合，以減少殘腔形成。要縫合子宮切緣的全層，以避免術(shù)后在肌層內(nèi)形成深部血腫，防止瘢痕組織變?nèi)醵纬莎浌芗靶g(shù)后妊娠子宮破裂［4，5］。經(jīng)過(guò)前述嚴(yán)格的縫合，可將出血風(fēng)險(xiǎn)控制到最低［6］。位于子宮動(dòng)脈等盆腔血管旁的肌瘤腔鏡治療要謹(jǐn)慎，因術(shù)中有剝離困難或大出血的可能，本組未將其納入研究。

盡管懷孕子宮血管增多增粗，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者操作技術(shù)的熟練，腹腔鏡甚至可用于孕婦合并漿膜下子宮肌瘤的切除［7］。有研究表明，腹腔鏡較開(kāi)腹子宮切除對(duì)卵巢功能的影響較小［8］，對(duì)于較大子宮次全切除術(shù)效果也較好［9］。因此，在子宮肌瘤等子宮手術(shù)方面，腹腔鏡顯示出越來(lái)越重要的應(yīng)用價(jià)值［10］。

［1］文輝彬.腹腔鏡漿膜下子宮肌瘤切除術(shù)臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(5):1290－1291.

［2］江 如，王長(zhǎng)華，涂 靈.腹腔鏡下套扎法子宮漿膜下肌瘤剔除術(shù)56例報(bào)告［J］.腹腔鏡雜志，2006，11(10):405－406.

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［10］黃敏玲，梁 革.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)照觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(3):372－373.