糖尿病足截肢與營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

張星哲，陸祖謙，池建昌

（1安徽醫(yī)科大學(xué) 306醫(yī)院臨床學(xué)院內(nèi)分泌科, 合肥 230032; 2解放軍第 306醫(yī)院內(nèi)分泌科及全軍糖尿病診治中心, 北京100101）

糖尿病足部病變是糖尿病患者面臨的嚴重問題，其中約5%～10%的患者需要截肢[1]。在美國，每年有6%的糖尿病患者因足部潰瘍而住院治療[2]。流行病學(xué)資料表明[2]，大多數(shù)糖尿病足的發(fā)病與年齡和糖尿病的病程有關(guān)，大多年齡在40歲以上，并隨年齡增大而增高。傳統(tǒng)的糖尿病足截肢的危險因素包括年齡、糖尿病病程、超敏C反應(yīng)蛋白等，而對于營養(yǎng)學(xué)方面的關(guān)注較少。該研究通過對解放軍第306醫(yī)院近5年來糖尿病足截肢患者的營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)進行回顧性對比分析，以期從營養(yǎng)學(xué)視角探討糖尿病足截肢的危險因素，為糖尿病足截肢患者的治療和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2005年6月至2010年6月在解放軍第306醫(yī)院住院治療的糖尿病患者共311例，其中男性患者194例，平均年齡（65.49±9.80）歲，病史3～35 d，女性患者117例，平均年齡（65.69±11.51）歲，病史4～33 d。接受截肢的糖尿病足患者共87例，為糖尿病足截肢組；未接受截肢的糖尿病足患者 95例（因糖尿病足病入院，入院后經(jīng)控制血糖、改善循環(huán)、傷口清創(chuàng)、下肢血管重建、抗感染等治療后，出院時潰瘍愈合或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)專科醫(yī)生判斷無需截肢）為糖尿病足未截肢組；非糖尿病足患者 129例，為糖尿病非足病組。所有患者糖尿病診斷按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標(biāo)準。所有足病患者足潰瘍分級按照（Wagner）法，由內(nèi)分泌科足病?？漆t(yī)生判斷、分級。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的采集 入院后收集患者的年齡、性別、糖尿病病程、足病病程病史。

1.2.2 實驗室指標(biāo)的測定 所有患者人院后第二日測定血常規(guī)、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipopreotein cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能。采血前均禁食12 h，采上肢肘靜脈血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，呈正態(tài)分布并方差齊數(shù)據(jù)采用方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用秩和檢驗進行。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用c2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的臨床特征結(jié)果分析

本研究中截肢的發(fā)生率 27.97%（87/311），55歲以下截肢7例，占截肢人數(shù)的8.05%（7/87），55歲以上截肢者80例，占截肢人數(shù)的91.95%（80/87)；截肢組中病程低于 5 年的患者 20例，占截肢人數(shù)的22.99%（20/87），截肢組病程在5～10年間的11例，占截肢人數(shù)的12.64%（11/87），截肢組中病程大于 10年的患者 56例，占截肢人數(shù)的 64.37%（56/87）。

截肢組與未截肢組之間在年齡、糖尿病病程上的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但截肢的足病患者與未截肢的足病患者在年齡、糖尿病病程上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；截肢組與非截肢組在足病病程（年）上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；糖尿病截肢患者的 TC、TG、血紅蛋白、血清白蛋白均低于其他兩組（P＜0.01）；且糖尿病非足病患者、未截肢的足病患者間也存在差異（P＜0.05；表1）。

與糖尿病足未截肢組和糖尿病非足病患者相比，糖尿病足截肢組患者HDL-C、LDL-C顯著降低（P＜0.05）；糖尿病足未截肢組與糖尿病非足病組間也存在差異（P＜0.05）。而超敏C反應(yīng)蛋白三組間同樣存在明顯的差異；中性比之間的差異與血紅蛋白、白蛋白有相反趨勢（表1）。

2.2 糖尿病足截肢危險因素分析

按α＝0.05的標(biāo)準，經(jīng)單因素檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進行多因素非條件 logistic回歸分析篩選變量, 經(jīng)過數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分析、相關(guān)因素分組分析、變量共線性診斷，最終篩選出合乎要求的變量進入多元logistic逐步回歸分析，最終篩選出與糖尿病足截肢發(fā)生有關(guān)的危險因素為年齡大、糖尿病病程長、白蛋白、血紅蛋白低、糖化血紅蛋白高和超敏C反應(yīng)蛋白高（表2）。

3 討 論

隨著糖尿病患病率在全球范圍的劇增，糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是糖尿病足病的發(fā)病率正在逐年增加，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，尤其是截肢患者。因此，分析糖尿病足病的危險因素在臨床實踐中有重要的意義，特別是可能引起截肢的危險因素。

該研究資料顯示，截肢的發(fā)生率27.97%，年齡＞55歲的糖尿病足截肢患者占92%；65%的糖尿病足截肢患者的病程＞10年。提示糖尿病足截肢患者多見于年齡55歲以上、且糖尿病病程＞10年的患者。

糖尿病患者多表現(xiàn)為TC水平升高、HDL-C水平降低[3]。尤其是在患有糖尿病下肢血管病變（peripheral artery disease，PAD）的患者中，這一變化更明顯[4]。而糖尿病足病患者作為PAD更嚴重的人群，也應(yīng)同樣表現(xiàn)出這樣的血脂變化[5]。但該研究結(jié)果顯示HDL-C顯著降低，這與動脈粥樣硬化相關(guān)，提示糖尿病足病截肢患者的動脈粥樣硬化更加嚴重；TC、TG及LDL-C顯著降低，與糖尿病患者血脂譜的變化相反。2型糖尿病和代謝綜合征患者經(jīng)常存在高TC、TG和LDL-C血癥，而該研究資料顯示，糖尿病足病患者的TC、TG和LDL-C較2型糖尿病患者降低，糖尿病足截肢患者進一步降低，提示糖尿病足病患者存在營養(yǎng)水平降低，糖尿病足截肢患者進一步加重。

表1 3組患者臨床檢查結(jié)果分析Table 1 Clinical data of all subjects

表2 糖尿病足截肢的多因素logistic回歸Table 2 Multivariate logistic regression of diabetes-related lower extremity amputation

黎介壽等[6]發(fā)現(xiàn)，嚴重感染的危重患者，當(dāng)血清白蛋白水平大于35g/L時，死亡率為0%；而當(dāng)血清白蛋白水平小于20g/L時，死亡率可高達54%。一項分析低蛋白血癥對預(yù)后的預(yù)測性的隊列研究和9個研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對照試驗發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10g/L，其死亡率增加137%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，ICU停留時間延長28%，住院時間延長71%，治療費用增加66%，提示低白蛋白血癥是增加危重患者死亡率和并發(fā)癥的獨立危險因素。

該研究資料還顯示，糖尿病足患者的血清白蛋白水平較非糖尿病足病患者顯著降低，而糖尿病足截肢患者較非截肢患者進一步降低，提示隨著由 2型糖尿病至糖尿病足，再進展至糖尿病足截肢，血清白蛋白逐漸降低，至糖尿病足截肢時存在嚴重的低蛋白血癥。糖尿病足截肢患者的營養(yǎng)較差與多種因素有關(guān)，例如糖尿病飲食控制、糖尿病腎病、足潰瘍創(chuàng)面的蛋白丟失等。因此，在糖尿病足病患者，特別是糖尿病足截肢患者常合并不同程度的營養(yǎng)不良，在控制血糖、血壓的同時應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)蛋白的補充，合并低蛋白血癥的患者，可適量應(yīng)用白蛋白，但在補充蛋白的同時，應(yīng)補充足量熱量。

血紅蛋白作為紅細胞的主要成分，其水平不僅受機體蛋白質(zhì)吸收、合成的影響，也受對鐵離子、葉酸等造血原料吸收的影響。不僅反映飲食營養(yǎng)水平，也反映了機體合成能力。其也常用來評價機體營養(yǎng)狀態(tài)。該研究資料顯示，糖尿病足患者的血紅蛋白水平較非糖尿病足患者顯著降低，而糖尿病足截肢患者的血紅蛋白水平較非截肢的糖尿病足患者更進一步的降低，提示糖尿病足截肢患者的營養(yǎng)狀態(tài)更差，需要適當(dāng)增加該類患者的營養(yǎng)。

TG、TC、HDL-C和LDL-C，作為目前常用的血脂指標(biāo)，一定程度上反映了機體脂類吸收、代謝的情況。2型糖尿病患者和代謝綜合征患者典型的血脂譜為高TG、TC、LDL-C血癥和低HDL-C血癥，這種血脂譜的變化與致動脈粥樣硬化血脂異常相同。據(jù)一項研究住院患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的資料顯示，TC降低同樣可以反映住院患者不良的營養(yǎng)狀態(tài)，并較血清白蛋白、血紅蛋白更敏感[7]。

該研究資料顯示，糖尿病足病患者的糖尿病病程較非糖尿病足病患者顯著長，而糖尿病足截肢患者的糖尿病病程較糖尿病足非截肢患者更長，提示糖尿病足病患者具有更長的糖尿病病程。該研究資料還顯示，糖尿病足病患者的炎癥標(biāo)志物，如中性比和 C反應(yīng)蛋白水平較非糖尿病足病患者顯著增高，而糖尿病足截肢患者的炎癥標(biāo)志物較糖尿病足非截肢患者更高，提示糖尿病足病患者存在感染，而從糖尿病足進展至截肢，其感染程度也隨之加重。

糖尿病足截肢發(fā)生有關(guān)的危險因素包括患者的年齡、糖尿病病程、血清白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白。糖尿病足截肢的患者營養(yǎng)狀況差，加強營養(yǎng)支持利于潰瘍愈合，降低截肢風(fēng)險。

既往研究資料顯示[8]，糖尿病足截肢患者具有較高的外周血管疾病發(fā)病率，血白細胞計數(shù)和超敏C反應(yīng)蛋白明顯增高，而血清白蛋白和血紅蛋白均增高。進一步分析顯示，外周血管病變、血白細胞計數(shù)、血清總膽同醇、超敏C反應(yīng)蛋白為截肢的獨立危險因素。我們的研究結(jié)果顯示，年齡較大、糖尿病病程較長、低血清白蛋白、低血紅蛋白、糖化血紅蛋白增高和超敏C反應(yīng)蛋白增高為糖尿病足截肢的獨立危險因素，與既往研究相似。

糖尿病足病發(fā)病過程漫長而復(fù)雜，多種因素參與其發(fā)病過程，主要包括糖尿病下肢血管病變和神經(jīng)病變。糖尿病下肢血管病變導(dǎo)致下肢血管、特別是膝關(guān)節(jié)以下血管病變?nèi)毖?，引起所轄血供區(qū)域缺血病變，造成干性壞疽；糖尿病神經(jīng)病變，特別是自主神經(jīng)病變可使皮膚柔韌性減少，再加上皮膚干燥、痛覺減退，皮膚易開裂和外傷發(fā)生蜂窩織炎或深部組織感染。運動神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)骨間肌萎縮和反饋調(diào)節(jié)喪失，不能保持正常足的體位和彈性。導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)破壞，畸形如錘狀趾、爪樣趾、足弓塌陷等，體質(zhì)量著力點轉(zhuǎn)移到趾骨頭，是導(dǎo)致足趾頭和第一跖骨頭下形成胼胝、潰瘍和感染的主要因素。足部鈍痛或痛覺消失可引起神經(jīng)病性潰瘍。常發(fā)生于跨趾或足部其他受壓部位，形成一個無痛的緩慢發(fā)展的潰瘍，潰瘍邊緣呈鑿樣，且常伴有胼胝。

糖尿病患者嚴重的下肢血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病足潰瘍甚至截肢的最主要因素，全身的營養(yǎng)狀態(tài)、局部的感染、血糖控制不佳、吸煙等均參與糖尿病足病變的進展。既往對于糖尿病足截肢患者營養(yǎng)狀態(tài)以外的危險因素研究較大，該資料對糖尿病足截肢患者的危險因素進行研究，主要是營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)在糖尿病足截肢患者中的作用。雖然如該研究結(jié)果所示，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)是糖尿病足截肢患者的獨立危險因素，但是，在糖尿病足病的治療中，應(yīng)該首先關(guān)注糖尿病下肢血管病變，神經(jīng)病變以及感染等方面的治療；而營養(yǎng)狀態(tài)會影響糖尿病足潰瘍的臨床結(jié)果，如適當(dāng)關(guān)注營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)后，從而改善糖尿病足潰瘍的進展，減少因糖尿病足病而導(dǎo)致的截肢患者。

但本研究因為是回顧性分析，僅能利用可獲得的資料進行分析。在所收集的病例中，住院患者病例中未常規(guī)錄入體質(zhì)量、身高及上臂圍、皮褶厚度等指標(biāo)進一步評估患者機體蛋白質(zhì)、脂肪儲備情況，準確評價目前所處的營養(yǎng)狀態(tài)。并且，作為單獨的一所醫(yī)院的資料，我院足病患者多病情較重，入院前已輾轉(zhuǎn)就診外院。這也可能使我們的分析出現(xiàn)偏差。

糖尿病足病的病因復(fù)雜，引起糖尿病足截肢的影響因素眾多。對于糖尿病足潰瘍患者，首先應(yīng)該采取改善下肢血管血供、患足制動、積極控制感染等措施，這已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注[9]。但是在臨床實踐中，對于營養(yǎng)狀態(tài)在糖尿病足潰瘍中的作用被忽略，因為從糖尿病發(fā)展至糖尿病足潰瘍，預(yù)示著病情的加重，在血糖控制方面可能更加嚴格，通常采用較為嚴格的飲食控制，以控制血糖達標(biāo)，然而這會造成營養(yǎng)狀態(tài)較差，從而導(dǎo)致糖尿病足潰瘍進展為截肢。因此，在糖尿病足潰瘍患者中，不應(yīng)該嚴格控制飲食，相反，適當(dāng)?shù)募訌姞I養(yǎng)支持將有助于減少糖尿病足潰瘍進展為糖尿病足截肢。

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