2型糖尿病住院患者2 454例視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素分析

王 婕，吳 強(qiáng) , 于浩泳, 李連喜, 包玉倩, 賈偉平

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院：內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心1，眼科2, 上海200233）

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變，我國(guó)的糖尿病患者人數(shù)亦明顯增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2008年完成的全國(guó)糖尿病和代謝疾病研究（The China National Diabetes and Metabolic Disorders Study）表明，我國(guó)20歲以上人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率已分別達(dá) 9.7%和15.5%，糖尿病患者數(shù)估計(jì)為9240萬(wàn)，糖尿病前期患者數(shù)約為1.5億[1]。隨著糖尿病人數(shù)的激增，糖尿病微血管并發(fā)癥的危害也日益嚴(yán)重，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的最主要原因[2]，不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也給社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有研究顯示，中國(guó)2型糖尿病伴眼病的患者人均年治療費(fèi)用為無(wú)并發(fā)癥患者的6.51倍[3]。最近的一項(xiàng)上海糖尿病并發(fā)癥研究顯示，社區(qū)糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）的患病率為9.4%，其中糖尿病病程、血糖水平、糖化血紅蛋白水平等是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。而住院患者中 DR所占比例尚不可知，另外，住院患者受血壓、血脂、血糖、病程、其他大血管和微血管并發(fā)癥以及藥物等多重因素影響，其 DR情況勢(shì)必更加復(fù)雜。因此，本文就住院患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率展開(kāi)調(diào)查并分析其分布特征，同時(shí)就影響 DR發(fā)生發(fā)展的因素進(jìn)行深入探討，以期為DR的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究入選上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院2型糖尿病患者2454例，其中男性1276例，女性1178例，平均年齡（60.8±12.5）歲。本研究所有入選樣本均按照世界衛(wèi)生組織 1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病患者。同時(shí)，詳細(xì)記錄其家族史、高血壓、血脂異常、心血管疾病史，女性患者詢(xún)問(wèn)其是否有巨大兒生產(chǎn)史。1型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊類(lèi)型糖尿病患者予以排除。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 人體學(xué)參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有入選研究對(duì)象均測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量等基本人體學(xué)參數(shù)，同時(shí)計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）＝體質(zhì)量/身高2。血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)，測(cè)量3次后取平均值。

所有研究對(duì)象均抽取靜脈血檢測(cè)糖脂代謝指標(biāo)，包括空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG，葡萄糖氧化酶-過(guò)氧化物酶法，上海生物制品研究所）、糖化血紅蛋白（HbA1c；高壓液相色譜法。Bio-Rad variant Ⅱ，NGSP，美國(guó)）以及甘油三酯（triglycerides, TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C；全自動(dòng)生化分析儀7600-20，HITACHI，日本）。

1.3 免散瞳眼底攝片進(jìn)行視網(wǎng)膜病變分級(jí)

所有研究對(duì)象均進(jìn)行眼底檢查，使用免散瞳眼底數(shù)碼成像系統(tǒng)（Canon CR6-45NM, Lake Success,New York, USA）進(jìn)行眼底攝片。兩個(gè)專(zhuān)業(yè)的眼科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，并根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度量表（Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale）對(duì)DR進(jìn)行分級(jí)[5]。0級(jí)：無(wú)明顯異常；1級(jí)：輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變（僅有微動(dòng)脈瘤）；2級(jí)：中度非增殖性視網(wǎng)膜病變；3級(jí)：重度非增殖性視網(wǎng)膜病變；1～3級(jí)均為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR）；4級(jí)：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

符合正態(tài)分布的連續(xù)變量均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，不同組間率的比較采用趨勢(shì)檢驗(yàn)，DR風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用logistic逐步回歸分析，雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析用 SAS 6.12（SAS Institute Inc.，Cary NC）進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 住院2型糖尿病患者DR的患病率及其分布特征

本研究顯示，其中803例患者存在DR，總體患病率為 32.7%（803/2454）。將研究對(duì)象按照是否存在DR分組后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、病程、初次診斷年齡、BMI、收縮壓及舒張壓等指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DR組的年齡、病程大于非 DR組，收縮壓及舒張壓水平均高于非DR組，而診斷年齡小于DR組。研究對(duì)象基本臨床特征見(jiàn)表1。

如表2～4 所示，將研究對(duì)象按年齡、病程、血糖水平等因素分層分析后發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，病程的延長(zhǎng)及 HbA1c的增高，DR患者的比例逐漸增高（P＜0.05），NPDR的比例也逐漸升高（P＜0.05），而PDR比例在不同年齡及HbA1c水平層次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，隨著病程的延長(zhǎng)，PDR的發(fā)生率仍逐漸升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。

2.2 住院2型糖尿病患者DR的危險(xiǎn)因素分析

將患者的診斷年齡、性別、病程，HbA1c，收縮壓、舒張壓等指標(biāo)納入logistic逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)，病程（OR＝1.107，95% CI 1.089～1.125，P＜0.0001），HbA1c水平（OR＝1.071，95% CI 1.024～1.119，P＝0.0026），收縮壓水平（OR＝1.016，95%CI 1.010～1.022，P＜0.0001）是2型糖尿病患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷年齡也與DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也具有關(guān)聯(lián)趨勢(shì)（OR＝0.991，95% CI 0.981～1.000，P＝0.0556）。而性別及舒張壓水平與DR的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。

3 討 論

目前，關(guān)于 DR的患病率及分布特點(diǎn)在不同研究中存在較大差異。本研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病住院患者中，DR的患病率為32.7%，該結(jié)果與包括 BMES（35.5%），United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS, 37%），Pima Indians Study（31.8%）在內(nèi)的多個(gè)歐洲國(guó)家研究結(jié)果相似[6-8]，同時(shí)也與Beijing Eye Study（37.1%）及Sinapore EyeStudy（35.0%）這兩個(gè)亞洲組織的結(jié)果類(lèi)似[9,10]。但是，本研究調(diào)查所得患病率明顯高于 AustralianDiabetes Obesity and Lifestyle Study（AusDiab,15.3%）及Chennai Urban Rural Epidemiology Study（CURES, 25.7%）[11,12]，原因可能是這兩項(xiàng)研究都是在普通人群中進(jìn)行的調(diào)查，而我們的研究主要聚焦于已經(jīng)確診的2型糖尿病住院患者，后者與普通人群相比在年齡、病程及血糖等情況上都存在顯著差異。

表1 入選2型糖尿病患者一般臨床特征Table 1 Clinical characteristics of study population

表2 不同年齡段2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 2 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes in different age groups

表3 不同病程2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 3 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes in different diabetes duration groups

表4 不同糖化血紅蛋白水平2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 4 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes with different glycosylated hemoglobin levels groups

表5 2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的逐步logistic回歸分析Table 5 Identification of independent risk factors for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes by stepwise logistic regression analysis

最近有一項(xiàng)包含了全球35個(gè)研究，共計(jì)22 896例2型糖尿病患者的調(diào)查表明，長(zhǎng)病程，高血糖及高血壓與 DR及其嚴(yán)重程度高度相關(guān)[13]。同時(shí)，DCCT及UKPDS的研究也表明，嚴(yán)格控制血糖可延緩DR的發(fā)生發(fā)展[7,14]。而本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果高度一致，隨著患者病程延長(zhǎng)及HbA1c水平增高，DR患者的人數(shù)逐漸增高，同時(shí) NPDR的比例也隨之升高，而 logistic逐步回歸結(jié)果也同樣證實(shí)長(zhǎng)病程、高HbA1c及收縮壓水平是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，我們按照患者年齡分層后，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，DR及 NPDR人數(shù)逐漸上升，但是將年齡納入logistic逐步回歸后，卻并未發(fā)現(xiàn)年齡與DR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，而診斷年齡卻與 DR的發(fā)生有一定相關(guān)趨勢(shì)（OR＝0.991，95% CI 0.981～1.000，P＝0.0556），即診斷年齡越小，DR可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。我們認(rèn)為病程在其中起到了不可忽視的作用，即DR和NPDR人數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)而增加是通過(guò)病程起作用的，因此在logistic逐步回歸分析，校正病程后，年齡與DR的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性也隨之消失。

與既往多項(xiàng)研究相一致的是，糖尿病患者中高血壓與 DR的發(fā)生高度相關(guān)，也就是說(shuō)，高血壓是糖尿病患者發(fā)生 DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其內(nèi)在機(jī)制可能在于高血壓導(dǎo)致了血流動(dòng)力的改變（如自身調(diào)節(jié)受損等）以及視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞中血管生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)，從而導(dǎo)致了DR的發(fā)生發(fā)展[15]。

盡管本研究針對(duì)2型糖尿病住院患者視網(wǎng)膜并發(fā)癥的患病率及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查分析，但是本研究?jī)H基于上海地區(qū)一所三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，其在上海地區(qū)以至南方地區(qū)的代表性仍需要多中心合作及更大樣本的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究系統(tǒng)分析了已經(jīng)確診的2型糖尿病住院患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病情況及分布特點(diǎn)，并對(duì)影響 DR發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素做了綜合的分析。針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行早防早治，不僅可以有效避免部分高危人群發(fā)生 DR，還可以有效延緩DR的發(fā)展惡化，這對(duì)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大有裨益。

[1]Yang W, Lu J, Weng J,et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[2]Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R,et al. Global data on blindness[J]. Bull World Health Organ, 1995, 73(1):115-121.

[3]陳興寶, 唐 玲, 陳慧云, 等. 2 型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估[J]. 中國(guó)糖尿病雜志, 2003, 11(4):238-241.

[4]Pang C, Jia L, Jiang S,et al. Determination of diabetic retinopathy prevalence and associated risk factors in Chinese diabetic and pre-diabetic subjects: Shanghai diabetic complications study[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28(3):276-283.

[5]Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE,et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J]. Ophthalmology,2003, 110(9): 1677-1682.

[6]Mitchell P, Smith W, Wang JJ,et al. Prevalence of diabetic retinopathy in an older community. The Blue Mountains Eye Study[J]. Ophthalmology, 1998, 105(3): 406-411.

[7]Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ,et al. UKPDS 50:risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis[J]. Diabetologia,2001, 44(2): 156-163.

[8]Looker HC, Krakoff J, Knowler WC,et al. Longitudinal studies of incidence and progression of diabetic retinopathy assessed by retinal photography in pima indians[J]. Diabetes Care, 2003, 26(2): 320-326.

[9]Xie XW, Xu L, Jonas JB,et al. Prevalence of diabetic retinopathy among subjects with known diabetes in China:the Beijing Eye Study[J]. Eur J Ophthalmol, 2009, 19(1):91-99.

[10]Wong TY, Cheung N, Tay WT,et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy: the Singapore Malay Eye Study[J]. Ophthalmology, 2008, 115(11): 1869-1875.

[11]Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA,et al. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J]. Diabetes Care, 2003, 26(6): 1731-1737.

[12]Rema M, Premkumar S, Anitha B,et al. Prevalence of diabetic retinopathy in urban India: the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES) eye study, I[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005, 46(7): 2328-2333.

[13]Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R,et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Care, 2012, 35(3): 556-564.

[14]The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial[J]. Diabetes, 1995, 44(8):968-983.

[15]Srivastava BK Rema M. Does hypertension play a role in diabetic retinopathy[J]? J Assoc Physicians India, 2005, 53:803-808.