子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用及其療效的探討

張秀軍 陳連萍 汪紹娟 趙振增 田榮華

1 天津市靜?？h醫(yī)院 301600； 2 天津市靜?？h城關(guān)醫(yī)院

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，其治療方法包括藥物治療、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)等，具體方法的選擇需要依據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無生育要求等方面綜合考慮。近年來有報(bào)道將子宮動(dòng)脈栓塞（Uterine arterial embolization，UAE）技術(shù)替代子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)以及藥物治療，用于治療子宮肌瘤并得到可靠療效［1，2］。我院自2007年3月－2011年3月對(duì)17例癥狀性子宮肌瘤患者進(jìn)行了子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取患者17例，已婚，年齡30～49歲，平均年齡39.5歲，經(jīng)婦科檢查及盆腔彩超證實(shí)為子宮肌瘤。其中肌瘤單發(fā)者11例，多發(fā)者6例。壁間肌瘤10例，黏膜下肌瘤2例，漿膜下肌瘤2例，多發(fā)性子宮肌瘤3例。主要癥狀為月經(jīng)量過多和經(jīng)期延長(zhǎng)11例，均合并不同程度的慢性失血性貧血；嚴(yán)重痛經(jīng)6例。肌瘤最小2.0cm×1.0cm×0.8cm，最大為5.3cm×6.4cm×5.5cm（參照盆腔彩超測(cè)量數(shù)值）。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、HCG、凝血全項(xiàng)、正位胸片、心電圖、盆腔超聲或MRI檢查，記錄肌瘤及子宮大小。手術(shù)治療時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后，術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)、備皮、禁食水，留置尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）手術(shù)方法：應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入4F或5FRH導(dǎo)管分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確認(rèn)呈“螺旋狀”子宮動(dòng)脈顯影后，再送入3F微導(dǎo)管分別超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端。根據(jù)子宮肌瘤的大小、供血情況以及卵巢動(dòng)脈顯影情況，選用150～350μm、350～550μm或550～710μm的PVA（聚乙烯醇顆粒）經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療。待血流速度明顯減慢后，回撤微導(dǎo)管再次造影評(píng)價(jià)栓塞效果，如子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干及分支不再顯影則結(jié)束治療，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血后護(hù)送回病房。

1.3 術(shù)后不良反應(yīng)及處理 介入治療子宮肌瘤術(shù)后近期不良反應(yīng)主要有：（1）程度不同的盆腔疼痛：多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。多表現(xiàn)為不同程度的下腹及腰骶部墜脹疼痛，疼痛為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間不等，對(duì)癥治療后可逐漸緩解。（2）發(fā)熱：多因子宮動(dòng)脈栓塞后，肌瘤缺血壞死致吸收熱。體溫常在38℃左右，血常規(guī)多正常，一般無需特別處理，或預(yù)防性給予抗生素，大約1周后體溫恢復(fù)正常。（3）惡心、嘔吐：栓塞治療后常見的胃腸道反應(yīng)。因栓塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮引起，可給予鹽酸甲氧氯普胺對(duì)癥處理。（4）陰道不規(guī)則出血：栓塞術(shù)后即可出現(xiàn)少量陰道出血，此癥狀可能持續(xù)一段時(shí)間。原因可能是栓塞后子宮供血不足而刺激了子宮內(nèi)膜過度增生有關(guān)，可自愈。（5）閉經(jīng)：多因誤栓了卵巢動(dòng)脈而致，與所用栓塞劑類型有關(guān)；如應(yīng)用永久栓塞劑則永久閉經(jīng)多會(huì)發(fā)生，如使用短期或中期栓塞劑則月經(jīng)大多會(huì)恢復(fù)。

1.4 隨訪 UAE治療后隨訪3～12個(gè)月，重點(diǎn)觀察患者癥狀、體征及肌瘤大小和子宮體積的變化。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈血管造影 動(dòng)脈期可見子宮動(dòng)脈主干及分支明顯增粗、走行迂曲紊亂（呈典型螺旋狀改變），遠(yuǎn)端分支在瘤體周圍形成大量血管網(wǎng)，瘤體內(nèi)毛細(xì)血管增生，呈“毛線團(tuán)”樣征象。實(shí)質(zhì)期可見瘤體染色均勻，瘤體整體顯示良好。靜脈期瘤體染色淺淡，可見迂曲增粗的引流靜脈顯影（見圖1a～c）。栓塞后造影可見子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞，瘤體染色消失（見圖1d）。本研究17例患者均一次性完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 一位38歲女性患者的子宮動(dòng)脈造影

2.2 UAE治療前、后臨床癥狀、體征的變化 （1）月經(jīng)變化：栓塞后所有患者月經(jīng)量均明顯減少，平均6個(gè)月左右月經(jīng)量及月經(jīng)周期恢復(fù)正常，6例痛經(jīng)患者癥狀明顯減輕或消失。（2）貧血癥狀的變化：術(shù)后6個(gè)月11例貧血患者血紅蛋白量均有回升，術(shù)后12個(gè)月此11例患者血紅蛋白濃度都基本恢復(fù)正常。（3）子宮及瘤體的變化：術(shù)后12個(gè)月對(duì)所有患者行盆腔彩超復(fù)查，結(jié)果顯示15例患者（88.24%）瘤體及子宮體積均較術(shù)前有不同程度縮小，其中1例小肌瘤患者彩超檢查可見肌瘤回聲消失；余2例患者瘤體及子宮體積較術(shù)前無明顯變化。

3 討論

子宮肌瘤為婦科常見病及多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，經(jīng)期過長(zhǎng)，慢性失血性貧血、嚴(yán)重痛經(jīng)、尿頻及不孕癥等。傳統(tǒng)的藥物治療雖有一定療效，但副作用大，療程長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)［1］。子宮肌瘤剝除術(shù)以及子宮切除術(shù)能夠從根本上去除瘤體生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，但創(chuàng)傷較大并且不易被育齡期婦女尤其是未孕女性接受。而近年來出現(xiàn)的經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下瘤體切除術(shù)由于無法治療多發(fā)性和非漿膜下肌瘤而使應(yīng)用受到限制［2］。1995年法國(guó)Ravina等［3］首次報(bào)道將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療癥狀性子宮肌瘤，以此替代子宮肌瘤的傳統(tǒng)療法。該方法具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者易耐受、可以保留子宮、治療有效、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用漸廣泛。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的原理為利用栓塞劑將雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，使分裂程度相對(duì)較為活躍的子宮肌瘤平滑肌細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生變性壞死，從而減少肌瘤細(xì)胞總數(shù)，達(dá)到治療的目的［4］。UAE的治療適應(yīng)證包括：（1）有明確癥狀的子宮肌瘤患者（月經(jīng)改變、繼發(fā)性貧血、腹痛、膀胱壓迫癥狀等）、無癥狀但肌瘤直徑在5cm以上或多發(fā)肌瘤中最大直徑在4cm以上，經(jīng)多種藥物保守治療無效而又不愿接受手術(shù)治療者；（2）有剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者；（3）子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，排除子宮惡性病變可能者；（4）體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。其治療禁忌證有：（1）妊娠；（2）合并不規(guī)則出血和月經(jīng)量多術(shù)前行子宮內(nèi)膜活檢，病理不能排除惡性腫瘤及子宮內(nèi)膜非典型增生的患者；（3）合并凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙及心血管疾病的患者；（4）對(duì)造影劑及麻醉藥物過敏者；（5）子宮動(dòng)脈－靜脈瘺者；（6）子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大，懷疑為子宮肉瘤的可能者。在FIGO第17屆年會(huì)上，Ravina［5］指出由于易發(fā)生栓塞術(shù)后腸粘連、栓塞術(shù)后綜合征等不良并發(fā)癥，建議把漿膜下肌瘤直徑＞6cm、較大的黏膜下肌瘤（直徑＞5cm）及直徑＞8cm的肌壁間肌瘤作為UAE的相對(duì)禁忌證。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤無論在改善癥狀還是在縮小肌瘤及子宮體積方面均取得了顯著成效。有學(xué)者［6］對(duì)UAE子宮肌瘤治療術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪（平均5.8年）結(jié)果顯示，經(jīng)血過多的患者中有84.2%得到改善，痛經(jīng)患者中100%痛經(jīng)減輕，50%的患者壓迫癥狀有所改善，肌瘤體積平均縮小80.5%，子宮體積平均縮小36.7%。2010年張國(guó)福等［7］應(yīng)用UAE治療癥狀性子宮肌瘤，其栓塞成功率為100%，術(shù)后患者月經(jīng)及血紅蛋白值恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月肌瘤平均縮小57.5%。本研究隨訪后同樣觀察到治療后患者各項(xiàng)癥狀的改善以及肌瘤體積的縮小。并且與腹腔鏡下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)后相比，UAE在提高患者生存質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)［8］。

盡管UAE治療子宮肌瘤取得了較滿意的療效，但仍存在一定問題。有研究指出經(jīng)過UAE治療后，5年內(nèi)子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率約為15%～20%，需要進(jìn)行2次介入治療［9］。閉經(jīng)是子宮肌瘤介入治療的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Chrisman［10］研究發(fā)現(xiàn)，60例患者中有15%的患者在UAE后出現(xiàn)閉經(jīng)，但這些患者本身均接近或達(dá)到絕經(jīng)年齡。至今無法證實(shí)閉經(jīng)與UAE是否直接相關(guān)。有作者認(rèn)為UAE對(duì)卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關(guān)，年齡較大者閉經(jīng)出現(xiàn)率高，而UAE對(duì)年輕肌瘤患者卵巢功能影響不大［11］。有研究比較栓塞前、后LH及FSH水平，結(jié)果未見顯著性差異，該研究也未出現(xiàn)閉經(jīng)患者［12］。究其閉經(jīng)原因可能是術(shù)中誤栓了卵巢動(dòng)脈，卵巢短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)難以很好建立，卵巢缺血影響卵巢功能衰竭進(jìn)而引發(fā)子宮內(nèi)膜萎縮而致閉經(jīng)［13］。雖然UAE本身可能不是導(dǎo)致閉經(jīng)的原因，但是對(duì)育齡期尤其是有生育要求的女性進(jìn)行UAE治療仍需慎重。

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