咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用對危重患者鎮(zhèn)靜效果的評價

劉 光，楚若鵬，韓 梅，高鵬志，劉曉光，秦明祎

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院急診科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院普外科，河北石家莊050011）

咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用對危重患者鎮(zhèn)靜效果的評價

劉 光1，楚若鵬2*，韓 梅3，高鵬志4，劉曉光1，秦明祎1

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院急診科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院普外科，河北石家莊050011）

目的觀察咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用對機械通氣患者鎮(zhèn)靜的有效性與安全性。方法選擇需要機械通氣的危重癥患者26例，除外低血容量、心肺功能不全及嚴重肝腎功能障礙者。首先給予咪唑安定0.02mg/kg及丙泊酚0.2mg/kg靜脈注射以誘導鎮(zhèn)靜，而后持續(xù)靜脈泵入咪唑安定0.02～0.04mg·kg-1·h-1及丙泊酚0.42～0.64mg·kg-1·h-1以獲得3～5級的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察呼吸、循環(huán)參數(shù)指標，并記錄達到Ramsay 3級時咪唑安定及丙泊酚的平均劑量、鎮(zhèn)靜劑量，停藥后的蘇醒時間及不良反應(yīng)。結(jié)果咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，用藥前后動脈血氧飽和度及Ramsay評分有明顯的改善。結(jié)論咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用是一種良好的復合鎮(zhèn)靜方法。

危重??；咪唑安定；丙泊酚；呼吸，人工

在危重癥患者中，尤其是行氣管插管需要機械通氣的患者，常需要鎮(zhèn)靜，通過鎮(zhèn)靜可以提高患者對氣管插管及外傷或創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的耐受性，有利于消除焦慮、緊張及對機械通氣的抵抗。咪唑安定

被用于重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)的鎮(zhèn)靜，但長期大量應(yīng)用，可引起耐受、脫敏及鎮(zhèn)靜延遲，并有戒斷癥狀等不良反應(yīng)。丙泊酚雖能快速起效，但其價格昂貴，且大劑量應(yīng)用時血液動力學不穩(wěn)定，使用受到限制。本研究旨在觀察咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜的有效性、安全性及對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年6月—2011年3月河北省石家莊市第一醫(yī)院急診ICU內(nèi)需要機械通氣的危重患者26例，男性18例，女性8例，年齡18～62歲，平均（54.37±6.84）歲。其中急性有機磷農(nóng)藥中毒4例，電擊傷1例，多發(fā)骨折5例，腹部術(shù)后需呼吸支持者16例。入選標準如下。①ICU內(nèi)意識清醒進行機械通氣需要鎮(zhèn)靜的重癥患者；②年齡18～65歲；③入選前未接受其他鎮(zhèn)靜藥物治療；④對苯二氮類及酚類藥物無過敏史；⑤無嚴重心、肝、腎功能損害。

1.2 給藥方法：咪唑安定和丙泊酚均通過輸液泵定量給藥。首先給予負荷劑量，先給予丙泊酚0.2mg/kg，60s內(nèi)靜脈注入，再給予咪唑安定0.02mg/kg，60s內(nèi)靜脈注入；而后微量泵持續(xù)靜脈輸注咪唑安定0.02～0.04mg·kg-1·h-1，丙泊酚0.42～0.64mg·kg-1·h-1，以達到3級以上Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.3 觀察指標：記錄給藥前及給藥后0min、5min、30min、1h、12h、24h心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）。Ramsay評分1級，患者焦慮，躁動不安；2級，患者合作，清醒安靜；3級，患者僅對指令有反應(yīng)；4級，患者入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級，患者入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級，患者呈深睡或麻醉狀態(tài)。記錄達到Ramsay 3級時咪唑安定及丙泊酚的平均劑量、鎮(zhèn)靜劑量，停藥后的蘇醒時間及不良反應(yīng)。

1.4 呼吸機及參數(shù)設(shè)置：經(jīng)氣管導管接美國產(chǎn)PB840呼吸機進行機械輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式，壓力支持水平為12～16cmH2O，給氧濃度為40%～60%。

1.5 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)靜效果：在所采用的負荷計量下，患者均能在5 min內(nèi)達到鎮(zhèn)靜要求，Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3級，有效率為100%。維持劑量也能保持良好的鎮(zhèn)靜效果，有效率也為100%。達到滿意鎮(zhèn)靜水平時靜脈持續(xù)輸注的咪唑安定藥量為（0.03±0.01）mg·kg-1·h-1，丙泊酚為（0.52±0.14）mg· kg-1·h-1。蘇醒時間（即停藥距呼喚睜眼時間）為（22±6）min。無惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生，鎮(zhèn)靜程度易控制。

2.2 血流動力學比較：在保持有效鎮(zhèn)靜的條件下，用藥前后患者MAP無明顯變化（P＞0.05）；HR、RR用藥后明顯減慢，更接近于正常HR、RR，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在維持鎮(zhèn)靜過程中各時間點相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SpO2明顯改善，用藥前后相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 聯(lián)合鎮(zhèn)靜前后患者血液動力學比較Table 1 Comparison of haemodynamics of synergistic sedation（n=26±s）

表1 聯(lián)合鎮(zhèn)靜前后患者血液動力學比較Table 1 Comparison of haemodynamics of synergistic sedation（n=26±s）

*P＜0.05 vs 0min by q testMAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；RR：respiratory rate；SpO2：arterial oxygen saturation

TimeMAP（P/mmHg）HR（f/times· min-1）RR（f/times· min-1）SpO2（%）0min90.6±22.3124.2±16.536.3±7.686.3±15.5 5min76.8±14.272.6±17.4*18.7±4.5*94.8±3.6*30min84.9±18.576.3±12.6*22.3±7.7*98.4±5.7*1h88.6±19.274.9±6.8*19.6±4.6*96.1±4.2*12h84.3±17.879.5±10.9*20.8±3.9*95.3±3.9*24h82.7±26.482.3±18.4*21.2±6.3*97.8±3.3*

3 討 論

在ICU內(nèi)意識清醒的患者實施氣管插管、機械通氣后，常難以耐受、煩躁不安，不能配合輔助通氣。并且造成HR、RR加快和血壓升高，增加耗氧量，加重心臟負擔。故此時患者需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，目前大多選用咪唑安定或丙泊酚等［1-2］。

本研究結(jié)果表明，給予負荷劑量后，聯(lián)合鎮(zhèn)靜后5min即可以達到理想的鎮(zhèn)靜水平，Ramsay評分至3～5級；小劑量聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)靜水平能很好的保持在Ramsay 3級以上（有效率100%）；患者RR、SpO2在給藥后5min與給藥前相比均顯著改善，而以后各時間點之間差異無統(tǒng)計學意義。用藥前患者由于缺氧、不能耐受機械通氣或人機對抗，輔助呼吸效果差，呼吸窘迫狀態(tài)未能很好改善，表現(xiàn)為RR增高、SpO2水平偏低。用藥后RR下降，且保持在12～24次/min的水平。說明在患者鎮(zhèn)靜后，人機對抗消失，并未抑制患者的自主呼吸，是輔助呼吸的理想狀態(tài)。

ICU內(nèi)機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療，要充分考慮到鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)的影響。本研究選擇咪唑安定和丙泊酚復合鎮(zhèn)靜，在負荷劑量和維持劑量下，患者循環(huán)動力學方面穩(wěn)定，用藥前后MBP無明顯的變化，用藥后HR雖然下降，但穩(wěn)定于正常水平。表明聯(lián)合用藥對心臟無直接抑制作用，因鎮(zhèn)靜后焦慮等不良情緒消除，缺氧狀態(tài)改善，使得過快的HR下降。

總之，在ICU內(nèi)機械通氣患者中小劑量聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定與丙泊酚，不僅有著良好的鎮(zhèn)靜效果，對于呼吸、循環(huán)影響小，且2種藥物有協(xié)同作用，均可減少其用量，既節(jié)約費用又可避免出現(xiàn)耐藥性及戒斷癥狀，對于需要長期鎮(zhèn)靜（≥3d）的患者可能是一種更為理想的鎮(zhèn)靜方法。但由于本研究入選者主要由中毒、外傷、術(shù)后患者構(gòu)成，存在一定局限性，故關(guān)于咪唑安定與丙泊酚在機械通氣患者中的聯(lián)合應(yīng)用，尚需要更廣泛的探討。

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（本文編輯：趙麗潔）

SEDATION EFFECT OF PROPOFOL COMBINED WITH MIDAZOLAM ON CRITICALLY ILL PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION

LIU Guang1，CHU Ruopeng2*，HAN Mei3，GAO Pengzhi4，LIU Xiaoguang1，QIN Mingyi1
（1.Department of Emergency，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050035，China；2.Department of Emergency，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；3.Department of Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050035，China；4.Department of Surgery，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo observe synergistic sedation of propofol and midazolam used in mechanically ventilating patients in intensive care unit（ICU）.MethodsSixteen patients with mechanical ventilation in ICU were assigned to receive propofol combined with midazolam.The patients were injected intravenously with midazolam 0.02mg·kg-1and propofol 0.2 mg·kg-1as a loading dose followed by midazolam 0.02～0.04mg·kg-1·h-1and propofol 0.42～0.64mg·kg-1·h-1infused continuously with a pump.The dose infused was adjusted according to Ramsay classification standard.The dosage，heart rate，breathing rate，blood pressure，arterial oxygen saturation before and after using the drugs and recovery time were recorded when gradeⅢof Ramsay classification were reached.Results Adequate sedation were achieved（100%）.The respiratory and circulation parameters were stable.The recovery time was shorter.ConclusionCombined application of propofol and midazolam is an effective and safe alternative for sedation.

critical illness；midazolam；propofol；respiration，artificial

R473.52

A

1007-3205（2012）12-1379-03

2012-06-25；

2012-10-12

劉光（1962-），男，河北滄州人，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事急危重癥診治研究。

*通訊作者。E-mail：jqcy6673@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.006