純鈦肋骨接骨板治療多根多處肋骨骨折

褚偉偉，趙曉建，甄 強(qiáng)，譚國(guó)梁，張亞肖，王仁峰

（河北省石家莊市第一醫(yī)院胸外科，河北石家莊 050011）

純鈦肋骨接骨板治療多根多處肋骨骨折

褚偉偉，趙曉建*，甄 強(qiáng)，譚國(guó)梁，張亞肖，王仁峰

（河北省石家莊市第一醫(yī)院胸外科，河北石家莊 050011）

目的觀察應(yīng)用純鈦肋骨接骨板治療多根多處肋骨骨折的臨床療效。方法80例患者在全麻下采用純鈦肋骨接骨器內(nèi)固定術(shù)治療，其中單側(cè)肋骨骨折46例，雙側(cè)肋骨骨折34例；合并胸腰椎骨折15例，肩胛骨骨折23例，顱腦損傷10例，胸腹聯(lián)合傷5例，肺挫裂傷49例，血?dú)庑?0例，鎖骨骨折12例。結(jié)果所有患者術(shù)后胸痛明顯減輕，胸壁穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，痊愈出院。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，無(wú)明顯胸廓塌陷畸形，胸部X線(xiàn)片或CT示內(nèi)固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。結(jié)論應(yīng)用純鈦肋骨接骨板治療多根多處肋骨骨折，手術(shù)簡(jiǎn)單，固定牢固，療效顯著。

肋骨骨折；肋骨接骨板；治療結(jié)果

多根多處肋骨骨折是一種常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的胸部損傷［1］，由于骨折錯(cuò)位可刺破胸膜、肋間血管及肺組織，常合并血?dú)庑亍⑹а孕菘?、肺挫裂傷等，極易引起反常呼吸及縱隔擺動(dòng)，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，易導(dǎo)致患者死亡。目前，傳統(tǒng)治療方法多采用胸帶加壓包扎或肋骨骨折牽引外固定，治療周期長(zhǎng)、呼吸痛明顯，存在胸廓不穩(wěn)定，易發(fā)生肋骨斷端錯(cuò)位、內(nèi)陷，造成組織損傷，并發(fā)癥多，疼痛不緩解，且易遺留胸廓畸形，影響患者心肺功能。尤其合并其他部位骨折及損傷時(shí)，治療更為困難。2007年5月—2010年10月，我院采用純鈦肋骨接骨板治療多根多處肋骨骨折，療效顯著。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組80例，男性52例，女性28例；年齡18～67歲，平均40歲。致傷原因，道路交通傷41例，墜落傷14例，壓砸傷16例，毆擊傷9例。單側(cè)多根多處肋骨骨折46例，其中左側(cè)25例，右側(cè)21例；雙側(cè)多根多處肋骨骨折34例。肋骨骨折3～18根，其中肋軟骨骨折6例，3～5根。所有患者均攝胸部正位片及胸部CT（縱隔窗）診斷（圖1，2）。本組合并血?dú)庑?0例，鎖骨骨折12例，胸腰椎骨折15例，肩胛骨骨折23例，顱腦損傷10例，胸腹聯(lián)合傷5例，肺挫裂傷49例。合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷21例。全組均于全麻下采用純鈦肋骨接骨板行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中開(kāi)胸手術(shù)61例，非開(kāi)胸手術(shù)19例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者當(dāng)時(shí)臨床狀況，首先維持生命體征穩(wěn)定，處理復(fù)合傷，合并血?dú)庑鼗颊叱Ｒ?guī)胸腔閉式引流術(shù)，雙側(cè)連枷胸及肺挫傷引起的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。CT檢查及三維肋骨成像胸廓重建，CT重建能清楚顯示骨折部位、骨折移位情況，發(fā)現(xiàn)胸部X線(xiàn)片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，根據(jù)三維圖像選定擬定需處理的肋骨骨折及設(shè)計(jì)切口。

1.3 手術(shù)方法：均采用全身麻醉，根據(jù)骨折部位采用側(cè)臥位或平臥位，根據(jù)三維圖像選定擬定需處理的肋骨骨折，選擇擬做內(nèi)固定的中心肋骨骨折端為中心沿肋骨做斜切口，長(zhǎng)度依具體情況確定10～20cm，平均15cm。如合并血?dú)庑鼗蚍未炝褌捎纱诉M(jìn)入胸腔探查，清除胸腔積血，視肺臟損傷情況給予修補(bǔ)肺裂傷或支氣管裂口，出血點(diǎn)止血。向兩側(cè)游離皮瓣，暴露骨折端，清除周?chē)龎K適當(dāng)剝離斷端肋骨處骨膜約3cm，，給予解剖復(fù)位，骨碎片復(fù)回原位，注意勿損傷肋間神經(jīng)及血管，選擇與肋骨直徑相仿的純鈦肋骨接骨板固定骨折端，用專(zhuān)用工具將接骨板爪緊扣于肋骨上，注意接骨板內(nèi)勿夾入軟組織特別是肋間神經(jīng)，以免術(shù)后引起頑固性胸痛?；顒?dòng)骨折斷端，確定骨折處已經(jīng)固定牢固。若單根肋骨2處骨折鄰近，無(wú)法容納2個(gè)接骨板時(shí)，先放一小號(hào)接骨板，而后用第2個(gè)較大接骨板與前一較小接骨板部分重疊。同法依次固定其余肋骨骨折。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，觀察胸管引流量。

2 結(jié) 果

所有患者胸壁塌陷、胸廓畸形在術(shù)后都得到滿(mǎn)意矯正。術(shù)后胸部X線(xiàn)片復(fù)查肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位好（圖3），無(wú)松脫移位，雙側(cè)胸廓大致對(duì)稱(chēng)，患側(cè)與固定前相比胸廓塌陷畸形消失，基本恢復(fù)正常。3個(gè)月后復(fù)查胸部X線(xiàn)及胸部CT，骨折臨床愈合（圖4），未見(jiàn)感染，內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫移位及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，患者基本恢復(fù)了傷前的勞動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)量。

圖1 術(shù)前胸部正位X線(xiàn)片

圖2 術(shù)前胸部CT（縱隔窗）

圖3 術(shù)后胸部正位X線(xiàn)片

圖4 術(shù)后胸部CT（縱隔窗）

3 討 論

傳統(tǒng)肋骨骨折多采用非手術(shù)治療，胸帶固定、巾鉗重力牽引等方法，給患者帶來(lái)痛苦，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)連枷胸的固定效果不明顯，易造成胸廓畸形。尤其對(duì)ARDS患者，多數(shù)需氣管切開(kāi)呼吸肌內(nèi)固定治療，且巾鉗重力牽引等方法對(duì)患者體位要求較高，需嚴(yán)格臥床，影響咳嗽、排痰，容易引起墜積性肺炎、肺不張、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前，肋骨骨折內(nèi)固定已成為趨勢(shì)［2］。尤其是作為連枷胸治療的一部分，越來(lái)越受到重視［3］。有研究［4-5］表明，手術(shù)固定對(duì)連枷胸的處理是可行的。

手術(shù)內(nèi)固定的適應(yīng)證，①合并胸內(nèi)臟器損傷，開(kāi)胸探查同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù)。②胸壁塌陷、胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸。③多發(fā)性肋骨骨折錯(cuò)位明顯，雖然無(wú)反常呼吸（多見(jiàn)于胸背部肋骨骨折），但骨折端直接刺激、壓迫肋間神經(jīng)或刺破肺等臟器可能性極大者。既往內(nèi)固定材料包括鋼絲、克氏針、薄形鋼板、可吸收釘?shù)龋潭ɡ吖遣焕慰渴瞧淙秉c(diǎn)，活動(dòng)后容易骨折移位［6-8］；薄形鋼板固定肋骨后需二次手術(shù)取出。純鈦肋骨接骨板具有以下優(yōu)點(diǎn)，固定可靠、可塑性強(qiáng)，根據(jù)肋骨的弧度塑形，使用專(zhuān)用施夾鉗固定，操作極為簡(jiǎn)便；使肋骨骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)胸廓的正常形態(tài)和胸腔容積，利于肺復(fù)張，提高了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。內(nèi)固定手術(shù)后患者能早期下床活動(dòng)，對(duì)患者叩背、咳痰有很大好處，尤其是對(duì)于多發(fā)傷患者翻身等護(hù)理措施的實(shí)行提供了方便，而且對(duì)胸部CT、MRI等檢查不受影響［9-10］。純鈦肋骨接骨板組織相容性好，排異反應(yīng)小，無(wú)需二次手術(shù)取出。

可見(jiàn)，對(duì)于嚴(yán)重多根多處肋骨骨折應(yīng)用純鈦金肋骨接骨板治療，手術(shù)簡(jiǎn)單、固定牢靠、療效顯著，值得推廣，是一種比較理想的治療方法。

［1］ LARDINOIS D，KRUEGER T，DUSMET M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest［J］.Eur JCardiothorac Surg，2001，20（3）：496-501.

［2］ 費(fèi)軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（4）：310-311.

［3］ ANANIADOU O，KARAISKOS T，GIVISSIS P，et al.Operative stabilization of skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation in a cardiac surgical patient［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（3）：478-480.

［4］ TANAKA H，YUKIOKA T，YAMAGUTI Y，et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization？A prospective randomized study of management of severe flail chest patients［J］.JTrauma，2002，52（4）：727-732.

［5］ DIFABIO D，BENETTI D，BENVENUTI M，et al.Surgical stabilization of post-traumatic flail chest.Our experience with 116 cases treated［J］.Minerva Chir，1995，50（3）：227-233.

［6］ BOTTLANG M，HELZEL I，LONG WB，et al.Anatomically contoured p lates for fixation of rib fractures［J］.JTrauma，2010，68（3）：611-615.

［7］ MAYBERRY JC，HAM LB，SCHIPPER PH，et al.Surveyed opinion of American trauma，orthopedic，and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair［J］.JTrauma，2009，66（3）：875-879.

［8］ KONSTANTINOV IE，SAXENA P，WOOD DJ.Stabilisation of chronic flail chest：a novel approach of surgical fixation and osteogenesis［J］.Thorax，2009，64（3）：265-266.

［9］ NIRULA R，DIAZ JJ JR，TRUNKEY DD，et al.Rib fracture repair：indications，technical issues，and future directions［J］. World JSurg，2009，33（1）：14-22.

［10］ SEN S，SEN S，SENTURK E，et al.Operative stabilization of traumatic flail chest using a reconstruction plaque［J］.Tuberk Toraks，2009，57（3）：342-347.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.1

B

1007-3205（2012）02-0187-02

2011-06-15；

2011-08-20

褚偉偉（1974-），男，回族，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.026