血液透析患者不同血管通路透析充分性及炎癥狀態(tài)的比較

劉 磊，常保超，楊 萍，張 燕，陳衛(wèi)東

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科;2.檢驗科，安徽 蚌埠 233004)

血液透析是目前腎衰竭患者常用的透析方式，建立理想的血管通路是十分必要的，尤其對于慢性腎衰竭患者來說，血管通路關(guān)系到患者的透析充分性、生存質(zhì)量以及存活時間。目前臨床上常用的血管通路有臨時性中心靜脈置管、自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)、頸內(nèi)靜脈帶袖套隧道導(dǎo)管(CTC)及人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺，對于長期維持血液透析的患者來說，除臨時中心靜脈置管外，其余3種均可采用。本研究將我院目前采用的兩種長期透析通路AVF和CTC進行比較，分析各自的優(yōu)缺點，以指導(dǎo)臨床治療。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2009年1月～2010年1月在我院進行維持血液透析患者55例，分為兩組，AVF組40例中男性28例、女性12例，平均年齡(51.6±12.4)歲;CTC組15例中男性11例、女性4例，平均年齡(56.5±19.2)歲。原發(fā)病:慢性腎炎26例，糖尿病腎病12例，原發(fā)性高血壓7例，多囊腎4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，梗阻性腎病3例。

1.2 透析方法 兩組患者均采用聚砜膜透析器，面積1.6 m2，血流量 180～260 ml/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析時間4 h/次，每周2～3次。

1.3 觀察項目

1.3.1 透析充分性 根據(jù)Daugirdas第二代尿素單室模型公式 Kt/V=－In(R－0.008t)+(4－3.5×R)×UF/W評價血液透析的充分性。式中R=透析后BUN/透析前BUN，t為透析時間，In為自然對數(shù)，UF為超濾量，W為患者體質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率＞0.1%(1.1 g/kg)時表明透析充分。

1.3.2 炎癥狀態(tài) 測量維持血透后6個月的血漿CRP水平。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài) 測量維持血透后6個月的血漿ALB、PA、HGB 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05作為判定有統(tǒng)計學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié)果

AVF組40例患者均未發(fā)生內(nèi)瘺感染，6例發(fā)生內(nèi)瘺栓塞，4例重新造瘺后繼續(xù)維持透析，2例更換為CTC血管通路，1例因腦出血死亡。CTC組15例患者中有3例出現(xiàn)隧道及導(dǎo)管感染，重新更換置管部位后繼續(xù)維持透析，1例出現(xiàn)通量不足，更換為AVF方式維持透析，1例死亡。維持透析6月后，兩組患者分別測定 CRP、ALB、PA、HGB，結(jié)果見表1。

表1 兩組血管通路血液透析患者透析充分性及炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良的比較

3 討論

各種病因引起的腎損害發(fā)展至終末期后均需要透析治療，維持性血液透析作為常用的透析方式在臨床上廣泛應(yīng)用。如何建立有效的血管通路是值得每位腎臟科醫(yī)務(wù)人員探討的重要內(nèi)容，本文通過對采用AVF和CTC兩種不同血管通路進行血液透析的患者透析效果以及生存質(zhì)量的比較分析，希望為臨床工作者提供一定的參考。

AVF具有血流量穩(wěn)定、低感染、低栓塞、使用時間長的優(yōu)點，是目前血液透析中不可替代的永久性血管通路，美國K-DOQI指南推薦AVF作為血管通路的首選［1］。本研究結(jié)果提示該組感染率(0)、栓塞率(15%)均與國內(nèi)有關(guān)學(xué)者報道的結(jié)果接近［2］，其栓塞與患者高齡，多有高血壓、糖尿病、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，所以有上述血管問題患者AVF無法建立時可以考慮采用CTC方式進行。CTC具有保留時間長、血流量充分、可多次多部位置管的優(yōu)點，而且置管后立即可用，對于有四肢血管硬化無法建立AVF的患者尤其適合，但在使用過程中我們也發(fā)現(xiàn)了CTC有感染、栓塞等問題的出現(xiàn)，感染發(fā)生率(20%)與國內(nèi)學(xué)者的報道接近［3］。對CTC感染及栓塞的患者通過及時的抗感染及尿激酶溶栓可降低廢管率［4］，必要時及時拔管，防治并發(fā)癥出現(xiàn)。

大量研究證實慢性腎衰竭患者普遍存在炎癥狀態(tài)，而維持血液透析患者炎癥因子升高更加顯著［5］，炎癥狀態(tài)與心血管病、動脈硬化、營養(yǎng)不良、貧血等許多慢性腎衰竭癥狀有關(guān)［6］，現(xiàn)已被認(rèn)為是慢性腎衰竭透析和非透析患者并發(fā)心血管疾病的獨立危險因素［7］。維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)的存在可能與以下因素有關(guān):①腎臟疾病本身因素。各種原發(fā)性和繼發(fā)性病因均伴隨炎癥因子的異常表達，有學(xué)者提出慢性腎臟病本身就是一種炎癥狀態(tài)［8］;腎衰竭后各種代謝廢物的潴留、酸中毒、RAAS系統(tǒng)激活均可激活炎癥細胞，誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生。②透析相關(guān)性因素。透析膜的組織相容性、透析液的污染、血管通路的感染、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加均可激活炎癥細胞，誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生［9］。本研究結(jié)果中兩組患者CRP水平均明顯升高［10］，與國內(nèi)學(xué)者報道結(jié)果接近，而兩組之間進行比較AVF組CRP水平明顯低于CTC組，P＜0.01。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者采用AVF、CTC作為長期血管通路均可取得較好的透析效果，AVF的感染率、栓塞率均低于CTC組，可作為首選血管通路采用。維持性血液透析患者血清中CRP水平明顯高于正常值，與慢性腎臟病本身及血液透析有關(guān)，而炎癥狀態(tài)與患者營養(yǎng)不良、貧血等癥狀呈負(fù)相關(guān)。李立等［11］研究發(fā)現(xiàn)，炎癥狀態(tài)與血管通路失功有一定的相關(guān)性，所以在血液透析中可以采用適當(dāng)?shù)目寡装Y治療，可以提高患者的生存質(zhì)量以及延長患者血管通路的實用壽命。

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