手術(shù)切除聯(lián)合電子線放射治療耳垂瘢痕疙瘩療效分析

孫秀鋒，黎洪偉，鄭妍麗，姜 濤，王洪燕

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，1.整形外科，2.放療科，遼寧大連116027)

手術(shù)切除聯(lián)合電子線放射治療耳垂瘢痕疙瘩療效分析

孫秀鋒1，黎洪偉2，鄭妍麗1，姜 濤1，王洪燕1

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，1.整形外科，2.放療科，遼寧大連116027)

［目的］探討耳垂瘢痕疙瘩的有效治療方法。［方法］對33例耳垂瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除瘢痕，整形美容方法縫合切口，并聯(lián)合術(shù)后24 h內(nèi)電子線放射方法治療，采用4 MeV電子束照射，每療程照射9次，總劑量12 Gy。觀察療效。［結(jié)果］隨訪12個(gè)月，治愈21例，有效9例，總有效率為90.9%，未發(fā)生放射治療引起的全身不良反應(yīng)及傷口感染等并發(fā)癥。［結(jié)論］手術(shù)切除聯(lián)合電子線放射能夠有效治療耳垂瘢痕疙瘩。

瘢痕疙瘩;電子線;放射治療;手術(shù)

瘢痕疙瘩是由大量膠原增生、堆積，表現(xiàn)為過度生長的一類病理性瘢痕。耳垂部位較為多見，多在女性穿耳孔后形成，可能與瘢痕體質(zhì)有關(guān)，炎癥、免疫反應(yīng)、過敏等因素亦可能與之相關(guān)，不僅影響患者的容貌外觀，而且給患者造成身體上的不適和心理上的痛苦。手術(shù)切除后的高復(fù)發(fā)率是其治療棘手的主要原因，目前尚無特效的治療方法。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科自2006年7月—2011年 12月采取手術(shù)切除加局部放射治療耳垂瘢痕疙瘩患者33例，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共33名，其中女性31名，男性2例，年齡19～42歲，平均27歲，24例患者皮損為單側(cè)，9例為雙側(cè)。穿耳孔導(dǎo)致26例，耳垂外傷所致7例。瘢痕疙瘩大小介于4 cm×3 cm×3 cm至1 cm×1 cm×1 cm之間，病程為2～10年。均有不同程度疼痛瘙癢感覺，瘢痕增長較迅速。其中11例曾接受過單純手術(shù)或局部激素封閉治療。

1.2 手術(shù)方法

患耳常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因注射液20 mL加少許1‰腎上腺素行局部浸潤麻醉。沿瘢痕疙瘩基底弧形切開皮膚、皮下至瘢痕深處，銳性剝離病變組織，完整徹底地切除瘢痕疙瘩，亦可根據(jù)病變大小保留部分病變皮膚，以保持外觀滿意、左右耳基本對稱，以4-0或5-0尼龍線行皮下減張縫合，6-0尼龍線間斷縫合皮膚切口。手術(shù)中力求遵循切緣低張力、低損傷的縫合原則。術(shù)后略加壓包扎。

1.3 放射治療方法

全部患者均于手術(shù)切除后24 h內(nèi)開始接受電子線放射治療(所用直線加速器西門子-2型)，照射野包括手術(shù)切口縫線外擴(kuò)5 mm范圍。所有耳垂瘢痕疙瘩手術(shù)患者均采用4 MeV電子束照射，為提高皮膚表面劑量，表面加5 mm厚填充物。每療程照射9次，1次/d，其中前3次每次劑量2 Gy，以后改為1 Gy/次，總劑量12 Gy。每次放療后重新消毒照射區(qū)，用無菌敷料覆蓋手術(shù)切口以防止感染。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復(fù)發(fā);(2)有效:痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%皮損變軟、變平，治療結(jié)束后12個(gè)月隨訪未增大;(3)無效:痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者。痊愈加有效之百分比為總有效率。

2 結(jié)果

33例患者平均隨訪1年，治愈21例，有效9例，總有效率為90.9%;無效3例(均為復(fù)發(fā))，占9.1%，部分患者放射期間出現(xiàn)照射區(qū)局部皮膚紅斑，2例患者傷口延遲愈合，未發(fā)生放射治療引起的全身不良反應(yīng)及傷口感染等并發(fā)癥，見圖1。

圖1 手術(shù)切除后電子線放射治療耳垂瘢痕疙瘩前后對比Fig 1 Comparison of before and after treatment of resection and electron beam radiotherapy

3 討論

瘢痕疙瘩是臨床上常見的病理性瘢痕，?？衫^發(fā)于外傷、手術(shù)后或皮膚疾病的感染。臨床上主要表現(xiàn)為隆出正常皮膚、并超過原始損傷邊緣向周圍正常組織擴(kuò)展，形狀不一、色紅質(zhì)硬的良性腫塊，具有明顯的瘤樣增生及功能障礙［1］。其組織學(xué)特點(diǎn)為細(xì)胞外基質(zhì)中大量膠原、蛋白多糖和糖蛋白沉積，膠原排列紊亂。因形態(tài)丑陋、奇癢難忍，給患者帶來很多痛苦。尤其耳垂部位瘢痕疙瘩，患者多為年輕少女，往往造成生理上和心理上的嚴(yán)重痛苦。

瘢痕疙瘩治療方法較多，包括手術(shù)切除、放射治療、冷凍或激光治療、局部藥物治療、硅凝片貼敷以及生長因子等，但單一的治療方法療效均不理想，復(fù)發(fā)率極高。文獻(xiàn)報(bào)道，單純地將瘢痕疙瘩手術(shù)切除再拉攏縫合皮膚或植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率45%～100%［2］，而且復(fù)發(fā)后病損較術(shù)前面積更大，增長速度也快。國內(nèi)外的研究表明，任何單一療法都無法有效控制其復(fù)發(fā)率，只有采取綜合治療，才可望在瘢痕疙瘩的治療上取得突破［3-4］。

手術(shù)切除結(jié)合局部放射治療成為目前治療瘢痕疙瘩的主要方向。Borok等［5］報(bào)道以多種方案進(jìn)行術(shù)后放療，92%取得了良好的療效。本組病人有效率為90.9%，無效率為9.1%，與之基本符合。筆者認(rèn)為術(shù)后早期即應(yīng)開始放射治療，因?yàn)樾g(shù)后第1～3天是膠原纖維形成活躍期，也是放射線抑制膠原纖維生長和瘢痕增生的最佳時(shí)機(jī)，放射線對成纖維細(xì)胞的膠原合成及代謝的抑制作用在術(shù)后第1周內(nèi)最強(qiáng)，成纖維細(xì)胞在瘢痕疙瘩切除后早期(24～48 h)對電離輻射敏感性較高;電子線亦可抑制術(shù)后炎性細(xì)胞及免疫炎性細(xì)胞反應(yīng)以及其所誘發(fā)的成纖維細(xì)胞增生，而已經(jīng)成型或“老化”的瘢痕疙瘩完全由成熟的纖維細(xì)胞、膠原細(xì)胞組成，對放射線很不敏感［6］。因此，筆者采取術(shù)后第1天即開始放療，可以避免肉芽組織中成纖維細(xì)胞成為纖維細(xì)胞。

瘢痕疙瘩放射治療方式較多，淺層X線、鈷源、電子線外照射，以及近距離后裝敷貼等都曾被用于瘢痕的放療。其中，電子線由于其優(yōu)越的放射物理學(xué)特性成為當(dāng)前瘢痕放療最常用的射線。瘢痕疙瘩主要發(fā)生于真皮，病變部位較為表淺，符合電子線百分深度的劑量分布特點(diǎn)。在10 cm×10 cm限光筒下，6 MeV-電子線最高劑量點(diǎn)在皮下15 mm處。80%深度劑量后迅速衰減，至皮下30 mm處僅為8.9%的劑量，因而與光子和傳統(tǒng)的深部X線相比，提高皮膚表面劑量，具有劑量學(xué)優(yōu)勢。而對深部組織和器官有較好的保護(hù)作用［7］。

術(shù)后放射治療瘢痕疙瘩，不僅有較高的局部控制率，而且患者的耐受性也較好，急性和晚期毒性反應(yīng)輕。良性疾病的外照射總量要求控制在20 Gy以內(nèi)，國內(nèi)學(xué)者柳大烈等［8］在探索瘢痕疙瘩電子線放療的安全劑量研究中，認(rèn)為10～15 Gy是安全有效的放射劑量。Ogawa等［9］認(rèn)為在張力大、復(fù)發(fā)率高的部位(如胸壁、肩胛區(qū)等)應(yīng)逐步增加放射劑量，對于初次治療的瘢痕疙瘩可用15 Gy，而對于張力小的部位用15 Gy或＜15 Gy即可。本組患者采用4 MeV電子束照射，總劑量12 Gy(耳垂部位皮膚薄、張力小)，安全可靠。最常見的放射治療急性反應(yīng)為皮膚紅斑，晚期毒性反應(yīng)主要包括色素沉著、色素減退和毛細(xì)血管擴(kuò)張。本組中部分患者出現(xiàn)皮膚紅斑，另有極少數(shù)患者出現(xiàn)手術(shù)傷口延遲愈合，但僅需局部處理，沒有發(fā)現(xiàn)感染擴(kuò)散病例。理論上放射治療有誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，Ragoowansi根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果推算出瘢痕疙瘩術(shù)后放療發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為1/1300，隨訪期內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)人們最為擔(dān)心的射線誘發(fā)的第二原發(fā)腫瘤，不過需要更長時(shí)間的隨訪。因此在放療過程中應(yīng)盡量保護(hù)正常組織，對于兒童患者，應(yīng)盡量避免照射。

［1］Wu Ws，Wang FS，Yang KD，et al.Dexamethasone induction of keloid regression through effective suppression of VE GF expression and keloid fibroblast proliferation［J］.J Invest Dermatol，2006，126(6):1264-1271.

［2］Cheng ET，Pollard JD，Koch Pd.Ef～tof landed CO and erbium:YAG laser ivradiation Oil normal and Keloid flbmblasts:a Serum-free Study［J］.Clin Laser blecl Surg，2003，21(6):337-343.

［3］Leey，minn Kw，Baek RM，et al.A new surgical treatment of keloid:kelodd core excision［J］.Ann Plast Surg，2001，46: 135-140.

［4］Akoz T，Gideroglu I，Akan.Combination of different techniques for the treatment of earlobe keloids［J］.Aestehet Plast Sury，2002，26:184-188.

［5］Borok TL，Bray M，Sinclair I，et al.Role of ionizing irrasiation for 393 keloids［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，15:865-870.

［6］付藏紅，嚴(yán)星，藺文魁.手術(shù)切除聯(lián)合局部放射治療耳垂瘢痕疙瘩［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(27): 3449-3450.

［7］楊愛琴.76例瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療臨床療效分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(7):61-62.

［8］柳大烈，郭愛華，李丹，等.電子線對瘢痕疙瘩術(shù)后成纖維細(xì)胞生物學(xué)作用的影響［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2003，14(4):178-180.

［9］Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al.Results of prophylactic irradiation in patients with resected keloids a retrospective analysis［J］.Acta Oncol，2000，39(2): 217-220.

Clinical analysis of auricular lobule keloids treated with resection and electron beam radiotherapy

SUN Xiu-feng1，LI Hong-wei2，ZHENG Yan-li1，JIANG Tao1，WANG Hong-yan1
(1.Department of Plastic Surgery，2.Department of Radiotherapy，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，China)

［Objective］To study the methods of treating auricular lobule keloids.［Methods］Auricular lobule keloids of 33 cases were treated with resection，the cut were sutured with plastic cosmetology methods，and 4 MeV electron beam were applied to irradiate the operating field within 24 hours after operation.Each course of radiotherapy treatment was 9 times.Total doses were 12 Gy.The therapeutic effects were observed.［Results］All cases were followed up for at least 12 months，21 cases were healed well，9 cases were valid.The total effective rate was 90.9%.The adverse reaction of body and wound infection were not occurred.［Conclusion］Auricular lobule keloid can be effectively treated with resection and electron beam radiotherapy.

keloid;electron beam;radiotherapy;resection

R622

A

1671-7295(2012)04-0378-03

2012-02-14;

2012-06-19

孫秀鋒(1977-)，男，遼寧大連人，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:xiao200383sun@163.com

黎洪偉，主治醫(yī)師。E-mail:lihongwei200707@163.com