團(tuán)體認(rèn)知行為療法聯(lián)合腕踝針全程干預(yù)癌性疼痛的應(yīng)用研究

張國(guó)娣，陳 聰，顧 靜，張露嵐，夏紅蓮，潘雪梅,徐東娥

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

癌性疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)是腫瘤患者常見的癥狀之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生率高達(dá)80%[1]。首選口服阿片類藥物是各種癌痛治療指南的共識(shí)[2-4]。通過三階梯治療方案，多數(shù)腫瘤患者基礎(chǔ)疼痛得到有效控制，但爆發(fā)痛仍是臨床醫(yī)生非常棘手的問題，頻繁多次爆發(fā)痛嚴(yán)重降低腫瘤患者生活質(zhì)量[3]。且癌痛患者焦慮和抑郁的發(fā)生率較高，焦慮和抑郁又加劇了癌痛的發(fā)生和疼痛程度[5]。研究證明腕踝針治療疼痛有效[6]。認(rèn)知行為療法能通過改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，去除錯(cuò)誤認(rèn)知根源，結(jié)合行為訓(xùn)練達(dá)到緩解病情目的[7]。浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科對(duì)癌痛患者在藥物止痛治療基礎(chǔ)上行團(tuán)體認(rèn)知行為療法聯(lián)合腕踝針全程干預(yù)癌痛，效果較好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)診斷確診為晚期腫瘤且有癌痛癥狀的患者；患者經(jīng)藥物滴定后口服羥考酮緩釋片治療；年齡18～80歲；小學(xué)及以上文化程度；無認(rèn)知功能障礙，視聽覺和語言表達(dá)能力正常；預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；患者及家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行規(guī)范阿片類藥物治療，意識(shí)模糊、失語、智障等原因?qū)е聹贤ń涣髡系K、無法正常作答的患者，病情危重不能完成干預(yù)的患者。選取2017年7月至2019年12月在浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科住院的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組、觀察1組、觀察2組和觀察3組，每組各40例。4組患者的年齡、性別、文化程度、診斷及服用其他止痛藥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法

4組患者均干預(yù)4周。

1.2.1對(duì)照組

經(jīng)滴定后口服羥考酮緩釋片(規(guī)格為10 mg/片、40 mg/片)，10～40 mg/次，1次/12 h，口服給藥。當(dāng)患者發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)，即疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)≥4分時(shí)，口服速效嗎啡片解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.2觀察1組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為療法，活動(dòng)主題為“控制疼痛，心情愉快”。由2名獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書的主管護(hù)師和1名腫瘤?？谱o(hù)士在控制疼痛行為干預(yù)大綱[8]指導(dǎo)下進(jìn)行干預(yù)。由1名高年資具備心理咨詢師資格的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，另2名護(hù)士協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行組織和管理。每次活動(dòng)于下午4：00-5:00在腫瘤科會(huì)議室進(jìn)行，每次活動(dòng)有3～6例患者參加，家屬可一同參與，60 min/次，2次/周，總共8次。第1次活動(dòng)內(nèi)容：患者間相互介紹、熟悉，建立融洽的氛圍和相互信任感。第2次活動(dòng)內(nèi)容：組長(zhǎng)通過對(duì)患者認(rèn)知情況的調(diào)查，了解患者對(duì)癌痛知識(shí)的掌握程度，制定針對(duì)患者的系統(tǒng)化宣教方案，對(duì)患者的共性問題重點(diǎn)給予宣教。第3～8次活動(dòng)內(nèi)容：教授深呼吸法和冥想訓(xùn)練，以減輕患者疼痛。深呼吸法選用腹式呼吸的逆呼吸方法，根據(jù)組長(zhǎng)的提示，患者用鼻慢慢吸氣，收縮腹肌，輕縮肛門括約肌，堅(jiān)持5～10 s，再慢慢地用嘴吐出，放松腹肌，6次/min，共練習(xí)30次。冥想訓(xùn)練在深呼吸法結(jié)束后進(jìn)行。冥想訓(xùn)練方法：靜坐，閉眼，在播放輕柔的五行音樂狀態(tài)下，患者全身處于放松狀態(tài)，經(jīng)心理咨詢師輕緩柔和的嗓音引導(dǎo)，患者去想象快樂的事，喜歡做的事，整個(gè)過程持續(xù)約5～10 min。深呼吸和冥想活動(dòng)每周二集中訓(xùn)練1次，責(zé)任護(hù)士每天督促患者早中晚各練習(xí)1次。除此之外，護(hù)士在團(tuán)體認(rèn)知行為的干預(yù)過程中，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，了解患者的心理需求及顧慮，對(duì)患者的問題給予解答，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。同伴教育和家屬參與活動(dòng)于周五下午進(jìn)行，1 h/次，共4次，以茶話會(huì)形式開展。請(qǐng)1～2例心情平和、樂觀開朗的在院病友向患者及其家屬介紹調(diào)節(jié)心情，配合治療，抵御疼痛的方法；鼓勵(lì)患者說出對(duì)癌痛及自身的看法；鼓勵(lì)病友間積極交流治療心得，舒解精神壓力，分享抵抗疾病的心得，為團(tuán)體成員提供精神榜樣。在進(jìn)行同伴教育時(shí)，邀請(qǐng)主要陪護(hù)患者的家屬參與討論，同時(shí)指導(dǎo)家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員，給患者以安慰、鼓勵(lì)和支持，使患者從精神上擺脫對(duì)疼痛的懼怕，增加對(duì)生活的信心。當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)由腫瘤?？谱o(hù)士在床邊指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸法和冥想。干預(yù)后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進(jìn)行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.3觀察2組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，由經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部中醫(yī)護(hù)理技術(shù)準(zhǔn)入認(rèn)證的腫瘤?？谱o(hù)士給予腕踝針治療。治療方法依據(jù)《腕踝針療法》，將人體劃分為兩側(cè) 2段6區(qū)。兩側(cè):以前后正中線為界,分為左右兩側(cè)；2 段:以橫膈水平為界,分為上下2段；6區(qū):在每側(cè)每段內(nèi)劃分為6個(gè)相應(yīng)區(qū)[9]。在兩側(cè)的腕橫紋上2寸和踝關(guān)節(jié)上3寸的部位各定6個(gè)進(jìn)針點(diǎn),按病癥所在縱區(qū)或原發(fā)病灶所在區(qū)域的對(duì)應(yīng)選點(diǎn)進(jìn)行治療。護(hù)士使用復(fù)合碘棉簽按皮下注射消毒規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒，取25 mm×25 mm毫針，左手固定進(jìn)針點(diǎn)下部，右手持針柄，針尖朝向病變部位，針身與皮膚呈30°快速刺入皮下至所需深度(0.1～0.2 cm)，針身僅在真皮下，行針以針下有松軟感為宜，不捻轉(zhuǎn)，不提插，用無菌敷貼固定針柄，讓患者活動(dòng)針刺側(cè)肢體，詢問有無不適，出現(xiàn)針感時(shí)，及時(shí)調(diào)整針的深度及方向，留針30 min～24 h(留針時(shí)間取決于患者疼痛控制效果)。腕踝針治療10 min后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進(jìn)行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.4觀察3組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為療法，方法如觀察1組；當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，采用腕踝針療法，方法如觀察2組。干預(yù)后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進(jìn)行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 焦慮及抑郁情況

焦慮癥狀采用焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，抑郁癥狀使用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。SAS和SDS均含有20條目，采用4級(jí)評(píng)分法，其中SAS和SDS分別有5個(gè)條目和10個(gè)條目反向計(jì)分，量表各條目得分相加為總粗分，然后乘以1.25取整數(shù)部分得到總標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)量表原界值標(biāo)準(zhǔn)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS、SDS的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.921、0.932[11]。

1.3.1.2 即時(shí)鎮(zhèn)痛效果

采用NRS對(duì)癌痛爆發(fā)痛疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。當(dāng)癌痛患者在癌痛規(guī)范化治療基礎(chǔ)上突發(fā)疼痛(NRS評(píng)分≥4)稱為爆發(fā)痛，發(fā)生爆發(fā)痛必須進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，經(jīng)干預(yù)后NRS評(píng)分<4分則稱為爆發(fā)痛緩解。即時(shí)鎮(zhèn)痛效果通過不同時(shí)點(diǎn)患者爆發(fā)痛緩解率進(jìn)行評(píng)價(jià)。爆發(fā)痛緩解率=爆發(fā)痛緩解例次/發(fā)生爆發(fā)痛例次×100%。

1.3.1.3 24 h NRS最高值

NRS分值取14:00疼痛評(píng)分分值，當(dāng)其他時(shí)間段NRS分值高于14:00，則取當(dāng)天最高值。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

由精神科醫(yī)生在干預(yù)前、干預(yù)4周后對(duì)患者進(jìn)行SAS、SDS評(píng)價(jià)；由腫瘤?？谱o(hù)士評(píng)價(jià)干預(yù)爆發(fā)痛10 min后、60 min后患者疼痛緩解率。NRS由患者口述，腫瘤?？谱o(hù)士記錄患者入院當(dāng)天及干預(yù)4周后(第28天)NRS分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布,以干預(yù)前數(shù)據(jù)為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析，采用LSD法進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者干預(yù)前后SAS與SDS評(píng)分比較

干預(yù)后，4組患者的SAS評(píng)分較干預(yù)前均下降，4組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.134，P<0.001)，見表2；4組患者的SDS評(píng)分較干預(yù)前均下降，4組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.762，P=0.003)，見表3。

表2 4組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

表3 4組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較

2.2 4組患者發(fā)生爆發(fā)痛即時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較

對(duì)照組、觀察1組、觀察2組、觀察3組分別發(fā)生爆發(fā)痛14、15、16、14例次。爆發(fā)痛發(fā)生10 min后，對(duì)照組0例次得到緩解，觀察1組5例次得到緩解，疼痛緩解率為33.3%，觀察2組8例次得到緩解，疼痛緩解率50.0%，觀察3組9例次得到緩解，疼痛緩解率64.3%；爆發(fā)痛發(fā)生60 min后，所有患者得到緩解。

2.3 4組患者入院時(shí)及干預(yù)4周后24 h NRS最高值比較

干預(yù)后，觀察1組、觀察2組、觀察3組的24 h NRS最高值低于入院時(shí)，4組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.686，P<0.001),見表4。

表4 4組患者入院時(shí)及干預(yù)后24 h NRS最高值比較 分

3 討論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為療法能夠改善癌痛患者焦慮和抑郁情緒

腫瘤是一種心身疾病，心理因素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后中起重要作用[12]。腫瘤患者歷經(jīng)手術(shù)、放化療及漫長(zhǎng)的抗腫瘤治療，易出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒。出現(xiàn)疼痛及爆發(fā)痛時(shí)患者抑郁、焦慮等情緒達(dá)到頂峰，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及護(hù)理管理安全。2016版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南提出對(duì)癌痛患者可以應(yīng)用認(rèn)知訓(xùn)練等增強(qiáng)患者對(duì)自身的控制能力，進(jìn)而在一定程度上緩解癌痛。在意向引導(dǎo)等干預(yù)的基礎(chǔ)上，新指南特別提出可以嘗試應(yīng)用認(rèn)知行為療法來緩解癌痛,提高患者生活質(zhì)量[13]。本研究通過系統(tǒng)的團(tuán)體認(rèn)知行為療法教會(huì)患者科學(xué)認(rèn)識(shí)癌痛，認(rèn)識(shí)到癌痛可防可治，認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)癌痛并不是生命的最后時(shí)光，教會(huì)患者疼痛劇烈時(shí)通過深呼吸法和冥想轉(zhuǎn)移疼痛，減輕爆發(fā)痛時(shí)的瀕死感；每周的團(tuán)體行為活動(dòng)，請(qǐng)病友現(xiàn)身說法，病友的樂觀精神鼓舞支持患者，恰當(dāng)?shù)靥幚碇委熒钪械那榫w和人際關(guān)系，通過親屬等社會(huì)支持及自我激勵(lì)提高患者面對(duì)疾病的信心，幫助患者調(diào)整心態(tài)，降低對(duì)療效的心理預(yù)期，從而降低焦慮、抑郁程度。本研究中干預(yù)后的兩兩比較結(jié)果顯示，經(jīng)團(tuán)體認(rèn)知行為療法干預(yù)的觀察1組與觀察3組的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均分別低于未經(jīng)團(tuán)體認(rèn)知行為療法干預(yù)的對(duì)照組與觀察2組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示團(tuán)體認(rèn)知行為療法改善患者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 腕踝針治療可協(xié)同阿片類藥物提高爆發(fā)痛即時(shí)鎮(zhèn)痛效果

腕踝針作為一種獨(dú)具特色的針刺療法，是從實(shí)踐中逐步探索出來的，具有操作簡(jiǎn)單、分區(qū)簡(jiǎn)便、不易感染、患者痛苦小的特點(diǎn)。腕踝針針刺區(qū)為十二皮部所在, 是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的相應(yīng)部位，也是絡(luò)脈之氣散布的區(qū)域，腕踝針通過振奮皮部及絡(luò)脈之經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效[14]。也有相關(guān)研究認(rèn)為，腕踝針療法也能啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，增加腦組織內(nèi)5-羥色胺含量，提高痛閾，引起體內(nèi)血漿β-鈉啡肽的釋放與P物質(zhì)的抑制，為腕踝針治療的鎮(zhèn)痛療效提供了客觀依據(jù)[15]。本研究中，對(duì)照組、觀察1組、觀察2組、觀察3組分別發(fā)生爆發(fā)痛14、15、16、14例次。爆發(fā)痛發(fā)生10 min后，對(duì)照組0例次得到緩解，觀察1組5例次得到緩解，疼痛緩解率為33.3%，觀察2組8例次得到緩解，疼痛緩解率50.0%，觀察3組9例次得到緩解，疼痛緩解率64.3%；爆發(fā)痛發(fā)生60 min后，所有患者得到緩解。提示腕踝針治療可協(xié)同阿片類藥物解救爆發(fā)痛。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知行為療法聯(lián)合腕踝針全程干預(yù)癌痛是三階梯藥物治療癌痛的有力補(bǔ)充

阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，效果得到臨床驗(yàn)證認(rèn)可，但阿片類藥物的不良反應(yīng)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)越來越明顯，故治療指南特別強(qiáng)調(diào)防治藥物不良反應(yīng)關(guān)系到鎮(zhèn)痛治療的成敗[16]。本研究運(yùn)用團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)癌痛患者進(jìn)行干預(yù)，降低患者焦慮、抑郁程度，保持心態(tài)平和，緩和患者對(duì)疼痛治療期望值；在發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)使用腕踝針對(duì)爆發(fā)痛迅速止痛，減輕患者疼痛時(shí)無助和絕望感受。本研究中，干預(yù)后觀察1組、觀察2組、觀察3組的24 h NRS最高值低于入院時(shí)，4組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.686，P<0.001),且觀察3組24 h NRS最高值經(jīng)兩兩比較均低于其他3組(P<0.05)，說明團(tuán)體認(rèn)知行為療法聯(lián)合腕踝針全程干預(yù)癌痛效果好于單純針刺、藥物或心理治療，是癌痛三階梯止痛方案的有力補(bǔ)充。

(致謝：感謝統(tǒng)計(jì)師梁建鳳對(duì)本文統(tǒng)計(jì)的指導(dǎo)和幫助！)