老年結(jié)核性膿胸的外科治療

劉景亮 李明 朱峰 王飛

老年結(jié)核性膿胸的外科治療

劉景亮 李明 朱峰 王飛

劉景亮 主任醫(yī)師

目前我國結(jié)核病一直呈高發(fā)狀態(tài),隨著人口老齡化的日益加劇,老年結(jié)核病的發(fā)病率有不斷增加的趨勢[1-2]。臨床上老年結(jié)核性膿胸患者逐漸增多[3]。結(jié)核性膿胸由結(jié)核桿菌感染胸膜腔形成。 在結(jié)核桿菌感染的初期,胸膜充血、滲出,積液呈漿液性,含有白細(xì)胞及纖維蛋白。部分患者胸膜增厚、包裹積液,形成纖維板,4～6周后轉(zhuǎn)變?yōu)槁越Y(jié)核性膿胸,纖維板逐漸收縮使肋間隙變窄、肋間肌肉萎縮、肋骨變形呈截面三角形,脊柱凸向健側(cè),增厚的纖維板壓迫限制了肺的活動,肺順應(yīng)性嚴(yán)重下降。加上老年人肺功能的自然下降以及心功能的降低,導(dǎo)致患者呼吸功能明顯減退。慢性結(jié)核性膿胸一旦診斷明確,行內(nèi)科保守治療難以治愈,必須盡早行外科手術(shù)。因老年患者身體狀況差異大,多合并有肺結(jié)核病史,結(jié)核性膿胸的病情復(fù)雜,臨床上外科治療方法有多種?，F(xiàn)將各術(shù)式的優(yōu)缺點及適應(yīng)證報道如下。

1 胸膜剝脫術(shù)

當(dāng)前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為該方法是治療慢性膿胸最為理想的根治性手術(shù)[4-5]，同時也是當(dāng)前治療結(jié)核性膿胸的首選方法。該手術(shù)方法可徹底清除增厚胸膜、膿腔,使肺得到復(fù)張,有效避免胸廓改形術(shù)造成的胸廓畸形,并有效改善肺功能。劉寶帥等[6]報道采用胸膜剝脫術(shù)治療的110例患者中,有100例患者治療效果良好。胸膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證是全身情況允許,患側(cè)肺無重要病變,經(jīng)內(nèi)科治療無效,估計手術(shù)后患側(cè)肺可復(fù)脹的患者。手術(shù)時注意事項:(1)根據(jù)膿腔部位、大小選擇合適的手術(shù)切口,通常在膿腫的中間較合適，以便充分顯露術(shù)野,從而徹底有效地剝脫臟壁層的纖維板。(2)選擇合適的部位切開增厚的臟層胸膜,應(yīng)循序漸進，先易后難,不能強行剝離,手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)臟層纖維板粘連緊密且較薄,可將其以網(wǎng)狀形態(tài)切開,以確保手術(shù)盡可能保護肺組織。如果手術(shù)中破壞了肺組織,且破損較為嚴(yán)重者,必須手術(shù)縫合修補。(3)膈肌表面要充分游離,以利于膈肌的運動。(4)若胸膜剝脫后殘腔不大,術(shù)后肺膨脹、膈肌上抬、縱隔移位可以消滅殘腔,若殘腔過大要更改術(shù)式。

因患者的身體狀況不同、病情不同，臨床上有各種改良的胸膜剝脫術(shù)。

1.1 保留壁層胸膜的胸膜剝脫術(shù) 保留壁層胸膜的胸膜剝脫術(shù),有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點,適合老年肺功能差的患者,術(shù)前肺功能達到1秒用力呼氣容積(FEV1)>1.2、每分鐘最大通氣量(MVV)>40%即可行此手術(shù)。

1.2 胸膜剝脫術(shù)加部分臟層胸膜切除術(shù) 該術(shù)式可作為無法完整胸膜剝脫時治療慢性結(jié)核性膿胸的一種補充方法[7]。適合于肺內(nèi)無明顯病變或病變輕的患者。增厚的臟層纖維板和肺臟層胸膜不易剝離時,可連同肺臟層一并用電刀切除。該手術(shù)方法有滲血多、漏氣等缺點。老年患者要謹(jǐn)慎采用。

1.3 胸腔鏡下或輔助下胸膜剝脫術(shù) 電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)是20世紀(jì)90年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)[8]。其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效確實、安全可靠及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點[9]。尤其適合部分高齡、并發(fā)癥多及肺功能不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者[10]。徐勉[11]報道VATS手術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸120例, 92例(76.67%)完成VATS下膿胸的清創(chuàng)術(shù)及纖維膜剝離術(shù),22例(18.33%)在電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)下完成胸膜纖維板剝脫術(shù),6例(5.00%)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)注意事項:(1)胸腔鏡入路切口的選擇尤為重要。全膿胸或胸腔內(nèi)有多個部位膿腔時,通常在腋中線第 6或第7肋間做第 1個切口,若發(fā)現(xiàn)膿腔分隔多,可用卵圓鉗將分隔打破后再決定另外2個切口的位置。對于局限性膿胸者,通常將第 1個切口選擇在膿腔中心。(2)在處理壁層胸膜時,應(yīng)盡量避免大面積剝脫纖維板,而以清除表面膿苔及壞死纖維素為主要目的,這樣可大大減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面滲血。(3)用 30°胸腔鏡從膈面游離肺下葉可更清晰地暴露胸腔。(4)術(shù)中根據(jù)膿胸的具體情況決定實施VATS或是VAMT,如果胸腔內(nèi)嚴(yán)重黏連、纖維板厚硬、腔鏡下剝離時出血量大、肺組織裂傷嚴(yán)重、無法消滅膿腔及肺復(fù)張差時,應(yīng)及時轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù),確保手術(shù)效果,保證患者安全。

2 胸廓成形術(shù)

該術(shù)式在臨床上應(yīng)用多年,發(fā)揮了巨大作用[12-13]。該手術(shù)方式的主要適應(yīng)證為:慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺內(nèi)有活動的結(jié)核病灶、慢性膿胸剝脫術(shù)后存有較大殘腔等，對老年體質(zhì)差的患者較適合。該手術(shù)通過肋骨的切除使胸壁塌陷,從而達到消滅殘腔的目的[14]。該手術(shù)要求切除肋骨必須超過膿腔邊緣的1～2 cm,除此之外,還應(yīng)清除干酪、壞死及鈣化的組織,切除增厚的纖維板,根據(jù)殘腔具體情況可將肌瓣填充殘腔和 (或)將肋骨分段填塞殘腔,徹底消滅殘腔,術(shù)后留置引流,并將胸帶加壓包扎≥3周。隨著患者觀念的更新及對治療要求的提高,臨床上出現(xiàn)了各種改良的胸廓成形術(shù)[15-16]，如肋骨翻轉(zhuǎn)成形術(shù)、肋骨填塞術(shù)、大網(wǎng)膜填塞術(shù)、肌肉填塞術(shù)等[17-18]。

2.1 肋骨翻轉(zhuǎn)成形術(shù) 手術(shù)要點是要徹底清除病灶,橫斷肋骨,每2個肋骨為1組保留肋間肌,自下而上翻轉(zhuǎn)180°。優(yōu)點是手術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷小,重建了胸廓的骨性結(jié)構(gòu);胸廓變形小,不出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和胸壁軟化。該手術(shù)適合老年患者。

2.2 肋骨填塞成形術(shù) 劉寶帥等[19]報道用肋骨填塞殘腔胸廓成形術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸50例患者,效果良好。手術(shù)切除膿腔范圍的肋骨,修剪成2～6 cm長度并消毒,清除膿腔后放置肋間肌外。

2.3 大網(wǎng)膜填塞成形術(shù) 帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)是將帶蒂的大網(wǎng)膜移植入胸腔,用來封堵支氣管胸膜瘺口,達到消滅感染來源,消除胸腔殘腔的手術(shù)方法。該手術(shù)適應(yīng)證為:(1)結(jié)核性膿胸合并支氣管胸膜瘺;(2)膿胸纖維板剝脫術(shù)后2月患側(cè)肺仍不能完全膨脹及膿胸復(fù)發(fā)者; (3)心肺功能不全不能耐受胸廓成形術(shù)者;(4)胸廓成形術(shù)治療膿胸失敗者;(5)青少年為防止病愈后胸廓發(fā)生嚴(yán)重畸形者。此方法對心肺功能影響小,且術(shù)后患側(cè)胸廓畸形較少。移植大網(wǎng)膜具有良好的血運是移植術(shù)成功的關(guān)鍵,膈肌切口或皮下隧道大小要合適,不能受壓而影響血液循環(huán)。金瓊等[20]報道的57例患者接受自體帶蒂大網(wǎng)膜移植治療,除1例因急性心功能衰竭而死亡外,其余全部臨床治愈,經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)。

2.4 背闊肌、胸大肌填塞成形術(shù) 許侃等[21]、安仲軍等[22]報道采用腋下小切口切除部分肋骨，游離胸大肌和背闊肌進行填塞殘腔,全部1次手術(shù)治愈,隨訪6月無復(fù)發(fā)。有創(chuàng)傷小,對患者身體外形改變小等優(yōu)點。肌瓣填塞術(shù)式治療慢性膿胸能保持胸廓穩(wěn)定,不致過多影響呼吸和循環(huán)功能?？晒┻x擇的胸壁肌瓣有背闊肌、胸大肌、前鋸肌及腹直肌,這些肌瓣的血供豐富,易成活。在術(shù)前要根據(jù)胸片、CT等影像資料判斷膿腔的大小,選擇適應(yīng)膿腔的肌瓣,確保殘腔的充分填塞。

3 各種復(fù)合手術(shù)

包括胸廓成形術(shù)加瘺修補術(shù)、胸膜外全肺切除術(shù)或余肺切除術(shù)等。胸膜肺切除術(shù)適應(yīng)證:合并同側(cè)肺結(jié)核,毀損肺或病變嚴(yán)重,估計殘存肺組織能夠在術(shù)后滿足日常生活需求。該手術(shù)方式通過行胸膜肺葉切除或胸膜全肺切除術(shù)來達到治療目的,該方法可有效切除患者病變組織,實現(xiàn)Ⅰ期愈合的基本目的,有效避免患者胸廓改形術(shù)。 因胸膜肺切除術(shù)難度較大,在分離黏連的過程中出血多、創(chuàng)傷大,手術(shù)對心、肺功能及全身情況要求嚴(yán)格,術(shù)后并發(fā)癥多,故該術(shù)式在老年結(jié)核性膿胸外科治療中己很少采用。

4 開窗換藥術(shù)

即胸廓造口開窗引流術(shù)(OWT)。主要適應(yīng)于:(1)結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺;(2)老年結(jié)核性膿胸伴有胸壁結(jié)核或胸壁破潰且全身狀況差者。肖澤林等[23]報道56例結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺病例采用胸廓造口開窗引流術(shù)治療,能有效地控制胸腔感染,降低死亡率,改善身體狀況,為二期瘺修補術(shù)及消滅殘腔手術(shù)創(chuàng)造有利條件并提高手術(shù)成功率。 老年慢性結(jié)核性膿胸伴發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心肺功能不全等不能耐受膿胸清理胸廓成形術(shù)或胸膜剝脫術(shù)者經(jīng)開窗換藥后,癥狀消失、病情穩(wěn)定、身體狀況改善,大大提高了臨床治愈率。

總之,老年結(jié)核病具有臨床癥狀不典型、結(jié)核中毒癥狀不明顯、以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)等特點。老年結(jié)核病常發(fā)生于經(jīng)濟條件差、文化水平低、自我保健意識差的老年人群,病程拖延至癥狀加重才去就診。此外,老年患者常合并心、肺等慢性疾病,免疫力普遍下降,加上慢性結(jié)核性膿胸的病情復(fù)雜,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)證。臨床醫(yī)生在遵循確保病人安全的前提下,遵照消滅殘腔、清除感染、恢復(fù)肺功能的手術(shù)原則,仔細(xì)評價,選擇適合每個患者的手術(shù)方式,才能達到最佳療效。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.004

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