普拉克索治療帕金森病合并抑郁癥的臨床觀察

王國(guó)權(quán) 黃流清 趙忠新

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）除出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減少、震顫和肌強(qiáng)直等癥狀外，還常常出現(xiàn)精神癥狀等伴隨癥狀。抑郁是其中最常見的伴隨癥狀，約30%～40%的PD 患者合并抑郁癥［1，2］，是PD 患者功能障礙的重要原因。目前，治療PD 最常用和最有效的藥物是左旋多巴，但左旋多巴對(duì)PD 患者的抑郁癥狀無效，常需合用抗抑郁劑，增加患者藥物不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)及就醫(yī)費(fèi)用。 普拉克索（pramipexole）為非麥角堿類D2和D3受體激動(dòng)劑，對(duì)D2受體的高度親和力與治療帕金森病有關(guān)。多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明普拉克索可以改善PD 患者運(yùn)動(dòng)障礙及非運(yùn)動(dòng)癥狀［3，4］。但關(guān)于普拉克索對(duì)中國(guó)PD 患者合并抑郁癥的臨床療效、耐受性報(bào)道較少，本研究就此做一臨床的觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

30例患者來自2011年10月～2012年7月本院門診及住院的原發(fā)性PD 患者，其中男14例，女16例，平均年齡67.7歲。帕金森病入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)減少；（2）至少符合下列項(xiàng)中的一項(xiàng)：肌強(qiáng)直，靜止性震顫，姿勢(shì)不穩(wěn)；（3）至少符合下列項(xiàng)中的三項(xiàng)：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)病，靜止性震顫，逐漸進(jìn)展，為持續(xù)性不對(duì)稱性受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癡呆、腦出血、精神異常的患者；肝功能，腎功能，心功能不全患者；頭顱MRI排除各種繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征。

1.2 治療及療效

給予30例PD 患者普拉克索0.5 mg每天3次（經(jīng)過3周加量期）治療，持續(xù)3個(gè)月。采用自評(píng)抑郁量表（SDS）評(píng)測(cè)患者抑郁癥狀，在治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行SDS評(píng)分，采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）總評(píng)分、日?；顒?dòng)（Ⅱ量表）、運(yùn)動(dòng)功能（Ⅲ量表）、震顫（16＋20＋21項(xiàng)）、肌僵直（22項(xiàng)）、抑郁（3項(xiàng)）、開關(guān)現(xiàn)象（14＋36＋37＋38＋39項(xiàng)）等評(píng)測(cè)PD 患者治療前后臨床癥狀改變，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評(píng)測(cè)患者認(rèn)知功能。所有量表均由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行檢查，同一患者治療前后均由同一人檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定 PD 患者普拉克索治療后SDS、UPDRS評(píng) 分 較 治 療 前 顯 著 降 低（P＜0.01），而MMSE量表評(píng)分與治療前比較差異不明顯（P＞0.05）（表1）。

2.2 抑郁癥狀改善情況 PD 患者普拉克索治療前后SDS量表中“我一陣陣哭出來或覺得想哭”、“我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難”、“我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難”、“我的生活過的很有意思”、“平常感興趣的事我仍然照樣感興趣”改善最明顯（P＜0.05）（圖1）。

表1 普拉克索治療前后神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)測(cè)結(jié)果

2.3 安全性分析 入選者中有2例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，1例為惡心伴食欲減退，隨著治療癥狀逐漸消失。1例為失眠，表現(xiàn)為入睡困難，在降低藥物劑量，加用苯二氮卓類藥物之后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所有入選者均未發(fā)生藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件。

圖1 SDS量表中各癥狀改善情況

3 討 論

自20世紀(jì)60年代始，左旋多巴一直是治療帕金森病最基礎(chǔ)的藥物，它的臨床應(yīng)用大大改善了PD患者的癥狀，提高了他們的生活質(zhì)量。但隨著疾病的進(jìn)展和左旋多巴治療時(shí)間增長(zhǎng)，PD 患者會(huì)出現(xiàn)療效減退、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或異動(dòng)。這種情況下，多巴胺受體激動(dòng)劑陸續(xù)開發(fā)。普拉克索是一種新型的多巴胺受體激動(dòng)劑。對(duì)多巴胺D2受體家族具有完全的內(nèi)在活性，對(duì)5－羥色胺受體呈低親和力，而對(duì)β腎上腺能受體、毒蕈堿、苯二氮卓類、腺苷、興奮性氨基酸等受體無作用。目前，臨床上早期帕金森患者提倡盡快使用受體激動(dòng)劑，以延遲左旋多巴開始使用時(shí)

間［5,6］。

PD 患者并發(fā)抑郁癥有以下三種機(jī)制：（1）PD患者并發(fā)抑郁癥，二者無直接聯(lián)系；（2）PD 患者因運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致抑郁癥狀，二者之間有明確因果關(guān)系；（3）PD 患者病理改變導(dǎo)致抑郁癥狀。對(duì)于第一種患者的治療按照抑郁癥正規(guī)治療。第二種患者的治療首先要改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。而對(duì)第三種患者的治療目前尚無確切研究，理論上治療PD 患者運(yùn)動(dòng)障礙可能會(huì)改善其抑郁癥狀，但結(jié)果卻恰恰相反，左旋多巴可能加重PD 患者的抑郁癥狀［7］。一般認(rèn)為，抑郁癥的產(chǎn)生除了5－羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)遞質(zhì)失調(diào)以外，還與多巴胺系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)，而機(jī)制可能與激動(dòng)皮質(zhì)－額葉及邊緣系統(tǒng)的D3受體有關(guān)。普拉克索對(duì)D3 受體家族具有高親和力，這提示我們是否普拉克索對(duì)PD 患者的抑郁癥狀具有更好的改善作用。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)服用普拉克索后，帕金森病患者的抑郁癥狀有明顯改善。

盡管PD 患者抑郁癥狀相對(duì)較重，但很少會(huì)出現(xiàn)自殺想法［8］。究其原因，可能由于邊緣系統(tǒng)的多巴胺獎(jiǎng)賞機(jī)制遭到破壞，PD 患者容易出現(xiàn)快感缺失、喪失意志、情感淡漠等一系列特征性的表現(xiàn)［9］。在本研究中普拉克索改善了PD 患者SDS總得分及大部分抑郁癥狀，但部分癥狀治療后病情反而加重，比如“我覺得悶悶不樂，情緒低沉”“我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快”“我有便秘的苦惱”“我覺得做出決定是容易的”。其中情緒低沉、性欲減低和便秘與帕金森病的常見癥狀一致。在日常生活能力中，“猶豫不決”是PD 患者最常見的精神癥狀［10］。這些就提示我們普拉克索對(duì)PD 自身部分癥狀效果欠佳，對(duì)非帕金森病抑郁癥狀改善較明顯。

綜上所述，普拉克索治療PD 的部分非運(yùn)動(dòng)癥狀及抑郁癥具有一定的效果，尤其對(duì)非帕金森的抑郁癥狀改善比較明顯，而短期治療對(duì)PD 患者的認(rèn)知功能無明顯改善。但由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，沒有設(shè)立雙盲對(duì)照組，且隨訪觀察的時(shí)間還較短，因此有關(guān)普拉克索對(duì)PD 患者的確切效果，尚需要進(jìn)行更多更大規(guī)模的研究證實(shí)。

1 Barone P.Treatment of depressive symptoms in Parkinson＇s disease.Eur J Neurol，2011，18（Suppl 1）：11－15.

2 鄭 瑾，喬 嫻，孫圣剛，帕金森病患者亞抑郁的研究.卒中與神經(jīng)疾病，2010，17（1）：36－38.

3 Constantinescu R.Update on the use of pramipexole in the treatment of Parkinson＇s disease.Neuropsychiatr Dis Treat，2008，4（2）：337－52.

4 Piedad JC，Cavanna AE. Dyskinesias and treatment with pramipexole in patients with Parkinson＇s disease.Parkinsons Dis，2012，20（12）：473－769.

5 Rezak M.Current pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson＇s disease.Dis Mon，2007，53（4）：214－222.

6 Fernandez H.Updates in the medical management of Parkinson disease.Cleve Clin J Med，2012，79（1）：28－35.

7 Eskow Jaunarajs KL，Angoa－Perez M，Kuhn DM，et al.Potential mechanisms underlying anxiety and depression in Parkinson＇s disease：consequences of l－DOPA treatment.Neurosci Biobehav Rev，2011，35（3）：556－64.

8 Chaudhuri，K.R.，Healy，D.G.，Schapira，A.H.V.Non－motor symptoms of Parkinson＇s disease：diagnosis and management.Lancet Neurol，2006，5（3）：235－245.

9 Torta，D.M.E.，Castelli，L.Reward pathways in Parkinson＇s disease：clinical and theoretical implications.Psychiatr Clin Neurosci，2008，62（2）：203－213.

10 Kanda，F(xiàn).，Oishi，K.，Sekiguchi，K.，et al.Characteristics of depression in Parkinson＇s disease：evaluating with Zung＇s Self－Rating Depression Scale.Parkinsonism Relat Disord，2008，14（1）：19－23.