走向全民健康保險(xiǎn)

在過去的五年中，中國(guó)在全民醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)上取得了巨大的成就。然而，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為主要支柱的基本醫(yī)療保障體系，出現(xiàn)了碎片化的情形。這些問題的存在，不僅不利于醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，而且還對(duì)整個(gè)社會(huì)發(fā)展（或民生促進(jìn)）事業(yè)帶來消極的影響。

為了應(yīng)對(duì)碎片化所帶來的挑戰(zhàn)，中國(guó)醫(yī)療保障體系亟待進(jìn)一步改革。轉(zhuǎn)型的方向，就是將基本醫(yī)療保障體系從現(xiàn)行分散化、碎片化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改造為集中化、一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。簡(jiǎn)言之，走向全民健康保險(xiǎn)（下稱全民健保）。

實(shí)際上，中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系已蘊(yùn)含全民健保的某些制度要素，因此走向全民健保是一種漸進(jìn)主義的改進(jìn)，制度轉(zhuǎn)型的阻力和障礙比較少。更重要的是，這一轉(zhuǎn)型是發(fā)展型社會(huì)政策的一次完美體現(xiàn)，具有促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)發(fā)展的雙重功效。從短期看，推進(jìn)全民健保是一種簡(jiǎn)單易行而又可持續(xù)的大減稅計(jì)劃，可以立竿見影地促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而且有助于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式的轉(zhuǎn)變；從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，全民健保制度的建立，標(biāo)志著“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”的建設(shè)又邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，這必將為中國(guó)重建福利國(guó)家的努力奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、推進(jìn)三險(xiǎn)合一

走向全民健保是漸進(jìn)型改革的延續(xù)，即以現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為制度主軸，推進(jìn)“三險(xiǎn)合一”，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的大整合。具體步驟如下：（1）停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)；（2）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并；（3）所有居民，無論其身份如何，居住地所在，均需參加全民健康保險(xiǎn)；（4）所有參保者繳納一樣的參保費(fèi)，獲得同等健保待遇；（5）政府為所有居民參加全民健保提供均等化的財(cái)政補(bǔ)貼?；趪?guó)民醫(yī)療消費(fèi)的現(xiàn)行總水平，全民健康保險(xiǎn)的人均年籌資水平可以初步設(shè)定在700元，其中國(guó)民健保費(fèi)為每人每年200元，而公共財(cái)政補(bǔ)貼為每人每年500元?，F(xiàn)行醫(yī)療救助制度繼續(xù)延續(xù)，確保低收入者免予繳納國(guó)民健保費(fèi)。

為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，財(cái)政補(bǔ)貼總額每年至少需要7000億元（以14億的人口規(guī)模為基數(shù)）；如果計(jì)入醫(yī)療救助中的財(cái)政投入，總計(jì)至少需要7200億元。乍看起來，這是一筆金額開支，超過了現(xiàn)有政府財(cái)政在衛(wèi)生領(lǐng)域的支出總額（估計(jì)在6000億元）。但實(shí)際上，在現(xiàn)有財(cái)政衛(wèi)生支出中，用于醫(yī)療保障的支出至少已達(dá)2600億元，這意味著財(cái)政支出只要新增大約4600億元，就能達(dá)致7200億元的目標(biāo)水平，全民健保就能實(shí)現(xiàn)。這筆新增支出，僅為政府財(cái)政總支出水平（大約在10萬億元）的4.6％。即便是全部全民健保支出，也僅為政府財(cái)政支出總額的7.2％。因此，推進(jìn)全民健康保險(xiǎn)制度，財(cái)政的可承受性絲毫沒有問題。

依照上述籌資模式和籌資水平，全民健保年籌資總額將達(dá)到9800億元。全民健保是一個(gè)現(xiàn)收現(xiàn)付的制度，當(dāng)年籌資與支出應(yīng)大致平衡。如果能厲行支付制度改革，將全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)總額控制在13000億元以內(nèi)，那么全民健?？梢灾Ц秶?guó)民75％的醫(yī)療費(fèi)用。2010年，全國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入（即收費(fèi)）總額為11634億元?？紤]到合理增長(zhǎng)的因素，在未來短期內(nèi)將收費(fèi)總額控制在13000億元以下的水平，還是可以努力為之并且有可能實(shí)現(xiàn)的一個(gè)目標(biāo)。簡(jiǎn)言之，全民健保是一個(gè)保障水平適度的普惠型社會(huì)福利制度。

這就是說，隨著政府財(cái)政收入水平的不斷增加，只要在未來財(cái)政支出的大盤子中切出大約7.2％的份額，就能為全體中國(guó)國(guó)民建立一個(gè)保障水平達(dá)致醫(yī)療費(fèi)用75％的全民健保制度，而剩下25％的醫(yī)療費(fèi)用，恰恰可以為民營(yíng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留下空間。與此同時(shí)，現(xiàn)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中由于碎片化而引致的許多老大難問題，都可以迎刃而解。這絕對(duì)是一個(gè)利在當(dāng)代、功在千秋的民生促進(jìn)之舉。

推進(jìn)全民健保的戰(zhàn)略性意義

全民健保制度的建立，無論是對(duì)于醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，還是對(duì)整個(gè)民生事業(yè)的發(fā)展，都具有極為重要的戰(zhàn)略意義。實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)療保障制度應(yīng)該進(jìn)一步轉(zhuǎn)型，這是公共政策研究界的一個(gè)公式，而且醫(yī)療保障體系發(fā)展的終極目標(biāo)應(yīng)該是全民健保，這也不是新的想法。實(shí)際上，不少專家提出了“三步走戰(zhàn)略”，即首先推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“二險(xiǎn)合一”，然后推進(jìn)“三險(xiǎn)合一”，最終在2049年建成一個(gè)公平的、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。

這種“緩步轉(zhuǎn)型”戰(zhàn)略有兩個(gè)盲點(diǎn)：一是沒有明確提出政府財(cái)政主導(dǎo)全民健?；I資的新原則，而是固守現(xiàn)行制度中多方混合籌資的舊體制；二是沒有意識(shí)到全民健保計(jì)劃對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的強(qiáng)大促進(jìn)作用，尤其是在經(jīng)濟(jì)下滑風(fēng)險(xiǎn)加大的近期內(nèi)推出，更能讓這一發(fā)展型社會(huì)政策在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域產(chǎn)生立竿見影之效。一旦點(diǎn)亮這兩個(gè)盲區(qū)，公共政策的前景就會(huì)豁然開朗：“三險(xiǎn)合一”沒有必要緩行，全民健保推進(jìn)正當(dāng)其時(shí)。

如果我們?cè)谑舜笾罅⒓粗纸⑿轮贫?，?dāng)年就能對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生促進(jìn)效果，因?yàn)椤叭U(xiǎn)合一”相當(dāng)于大減稅。作為走向全民健保的第一步，2013年就可以停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的現(xiàn)繳費(fèi)總額估計(jì)達(dá)4000億元，其中職工個(gè)人繳費(fèi)約1000億元。停止職工醫(yī)保繳費(fèi)，意味著當(dāng)年國(guó)民的個(gè)人現(xiàn)金收入凈增1000億元，其中的絕大部分極有可能轉(zhuǎn)化為消費(fèi)。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的巨額結(jié)余（約2200億元）也有望釋放為國(guó)民消費(fèi)。與此同時(shí)，全國(guó)各類單位將免除職工醫(yī)保繳費(fèi)高達(dá)3000億元，這無疑能幫助大多數(shù)企業(yè)渡過經(jīng)濟(jì)難關(guān)，促進(jìn)其健康發(fā)展。

更為重要的是，減稅在短期內(nèi)具有“保增長(zhǎng)”之功，長(zhǎng)期來看具有促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型之效，這已成為財(cái)經(jīng)共識(shí)。同其他擬議中（或躊躇中）的“結(jié)構(gòu)性減稅”計(jì)劃有所不同，全民健保計(jì)劃不會(huì)對(duì)現(xiàn)有任何稅率產(chǎn)生影響，但極有可能擴(kuò)大現(xiàn)有的稅基。因此，盡管實(shí)行全民健保需要財(cái)政新增4.6％的支出，但這絕不是無源之水。

推進(jìn)全民健保，更是推進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)之舉。全民健保是一種普惠性的社會(huì)福利制度，而發(fā)展普惠性的社會(huì)制度是中國(guó)福利國(guó)家重建必不可少的一項(xiàng)內(nèi)容。重建福利國(guó)家的工作，應(yīng)該列入十八大之后新一屆政府的議事日程。在最近的十年內(nèi)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展失衡的格局有所改觀，多種社會(huì)保障制度得以快速發(fā)展。然而，無論是政府，還是全社會(huì)，都缺乏一種重建“福利國(guó)家”的意識(shí)，有不少人還對(duì)“福利國(guó)家”有著各種各樣模糊的認(rèn)識(shí)。

實(shí)際上，福利國(guó)家與勞動(dòng)力市場(chǎng)互為補(bǔ)充、相互依賴，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中不可或缺的兩種制度安排。歐洲一些國(guó)家在某一段時(shí)期，包括目前深陷主權(quán)債務(wù)危機(jī)的南歐國(guó)家，采取了不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，致使福利國(guó)家發(fā)展過度，抑制了勞動(dòng)力市場(chǎng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也超越了自身的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平。這樣的教訓(xùn)無疑應(yīng)該為中國(guó)人所吸取，但這絕不意味著中國(guó)不應(yīng)該建設(shè)一個(gè)“福利國(guó)家”。

“福利國(guó)家”無非是一種“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”，正如交通、通訊、公用設(shè)施等物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施（physical infrastructure）一樣，都是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的。無論是物質(zhì)性的還是社會(huì)性的，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都不宜超越社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，這是無需贅言的。但眾所周知，在當(dāng)今中國(guó)，社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)大大滯后；而在現(xiàn)有福利制度安排中，普惠性福利又是最為落后的。

毫無疑問，推進(jìn)全民健保，是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的戰(zhàn)略性舉措，可謂一箭雙雕。

全民健保：一體化消解碎片化

建立全民健保，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展，同樣具有戰(zhàn)略意義。一旦實(shí)現(xiàn)了向一體化全民健康保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型，現(xiàn)行碎片化全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中令人頭痛不已的一些老大難問題，就將迎刃而解，或者煙消云散。

長(zhǎng)期以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在一些令政府部門和老百姓都頭痛不已的問題。一旦推行全民健保制度，這些問題自然得到解決。個(gè)人賬戶可以取消了，年輕人不必再操心醫(yī)?？ㄉ系腻X如果不花會(huì)不斷貶值的問題，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店允許參保者用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保藥品的現(xiàn)象也自然得到消解。醫(yī)?；鸷Ａ拷Y(jié)余并逐年貶值的問題，也相應(yīng)煙消云散?！懊庥枥U費(fèi)”和“累計(jì)年限”的游戲規(guī)則根本不存在了，有關(guān)的口水戰(zhàn)自然就會(huì)消停。

值得一提的是，全民健保是一個(gè)具有高度“可攜帶性”特征的制度，即健保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國(guó)漫游。全民健保可實(shí)行以省為單位的一體化支付制度，由新組建的全民健保局來管理，政府財(cái)政補(bǔ)貼由中央政府和省政府兩級(jí)分?jǐn)偂＿@樣，任何參保者如果跨省遷居，那么針對(duì)其個(gè)人國(guó)民健保費(fèi)（200元）和中央財(cái)政補(bǔ)貼這一部分，各省健保局完全可以化為12份，然后根據(jù)參保者在本省實(shí)際居住的月份，將剩余金額轉(zhuǎn)給遷移后所屬的省健保局。

異地就醫(yī)、異地結(jié)算的問題也能得到解決。任何一個(gè)省的健保局都可以同跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接建立契約化支付關(guān)系。跨省醫(yī)保支付服務(wù)也可以外包給第三方管理公司，讓后者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，這就是國(guó)際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理（third-party administration， TPA）模式。第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進(jìn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，而且還能催生一個(gè)全新的服務(wù)行業(yè)。

當(dāng)然，作為一種醫(yī)療保障制度，全民健康保險(xiǎn)自然也不是完美的，其形成與運(yùn)行必將面臨各種各樣的新挑戰(zhàn)。如何應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步的研究，而很多這樣的研究，完全可以在技術(shù)性的層面上展開。

顧昕為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心首席社會(huì)政策專家，余暉為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員、中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心主任