血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)評估卵巢癌風險性的初步評價

陳 燕 林鶯鶯 鄭瑜宏 胡敏華 陳巖松

(福建醫(yī)科大學福建省腫瘤醫(yī)院教學醫(yī)院檢驗科，福州350014)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，盡管其發(fā)病率低于子宮頸癌和子宮體癌而位居第三，而死亡率卻高居首位。約2/3的卵巢癌患者初診時已屬晚期，治療效果差，行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢癌腫瘤局限于卵巢的僅占30%，5年生存率僅20% ～36.1%[1，2]。因此采取有效的診斷方法，在手術(shù)前確定患者是否具有卵巢惡性腫瘤的高風險性至關(guān)重要。CA125是目前卵巢癌應用最廣泛的腫瘤標志物，但其在卵巢癌早期敏感性較低，部分卵巢良性腫瘤患者也出現(xiàn)非特異性升高。而人附睪蛋白4(HE4)是一種新的卵巢癌標志物，在卵巢癌早期診斷方面具有較高特異性和敏感性[3-8]，近年來國外多中心研究表明利用CA125和HE4的檢測值建立的卵巢癌風險預測模型(ROMA)可用于評估絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的盆腔腫瘤婦女患有上皮細胞型卵巢癌風險[9，10]。因此筆者檢測 96例卵巢癌、74例卵巢良性腫瘤患者手術(shù)前的血清HE4和CA125的水平及ROMA指數(shù)，并分析三項指標與卵巢癌患者臨床分期和病理特征的相關(guān)性，進而評價血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)在早期判斷卵巢癌高風險性的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2011年9月在福建省腫瘤醫(yī)院住院的擬行手術(shù)治療的盆腔腫物患者170例。根據(jù)術(shù)后石蠟切片病理報告將患者分為良性腫瘤組和卵巢癌組。資料收集包括患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、組織學分級、腫物大小、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理類型(見表1)。其中良性腫瘤組74例包括卵巢粘液性囊腺瘤11例，漿液性囊腺瘤10例，交界性囊腺瘤3例，卵巢囊腫30例，成熟型囊性畸胎瘤20例?；颊吣挲g13～71歲，平均37歲。卵巢癌組96例包括上皮性卵巢癌81例(卵巢漿液性腺癌48例、子宮內(nèi)膜樣癌25例、黏液性腺癌8例)，非上皮性卵巢癌15例(內(nèi)胚竇瘤6例、卵巢顆粒細胞瘤3例、卵巢未成熟畸胎瘤3例、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤1例、無性細胞瘤2例)。患者年齡18～74歲，平均51歲。卵巢癌的分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年標準，Ⅰ期33例、Ⅱ期24例、Ⅲ期31例、Ⅳ期8例。另選我院體檢中心體檢合格的健康女性60例為正常對照組，年齡24～56歲，平均38歲，均無心、肝、肺、胃等重要臟器的疾患，肝、腎功能正常，無腫瘤家族史。所有研究對象的絕經(jīng)標準:①年齡≥60歲;②年齡＜60歲，自然閉經(jīng)≥12個月且FSH、雌激素水平處于絕經(jīng)期范圍。

1.2 試劑與儀器 HE4檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)、CA125檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)、卵巢癌風險預測模型(ROMA)分析軟件(瑞典康乃格CanAg Diagnostics AB公司);StatFax2200孵化震蕩器(美國Awareness公司);BIO-RAD model 680酶標儀(美國Bio-Rad公司);iWO-960全自動洗板機(鄭州安圖生物工程有限公司);KDC-2046立式低速離心機(科大創(chuàng)新有限公司)。

1.3 標本采集 體檢者、住院的盆腔腫物患者(手術(shù)前)空腹靜脈采血3～4 ml，靜置30分鐘，3 000 r/min離心5分鐘，分離血清，-80℃冰箱保存待測。

1.4 標本檢測與質(zhì)量控制 應用ELISA法檢測血清HE4和CA125水平，檢測過程嚴格按試劑盒操作說明書進行，質(zhì)控品檢測值在允許范圍，標準曲線相關(guān)系數(shù)r＞0.99。將血清HE4和CA125值輸入卵巢癌風險預測模型(ROMA)分析軟件，自動計算相應的ROMA指數(shù)，ROMA指數(shù)計算公式:絕經(jīng)前:PI=-12.0+2.38*LN[HE4]+0.0626*LN[CA125];絕經(jīng)后:PI=-8.09+1.04*LN[HE4]+0.732*LN[CA125]。ROMA(%)=[Exp(PI)x 100]/[1+Exp(PI)]。軟件判定絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者的ROMA指數(shù)臨界值分別為12.4和13.5，高于臨界值定為高風險。血清HE4和CA125的試劑盒參考范圍分別為0～150 pmol/L和0～35 U/ml，其中任一指標高于參考范圍定為陽性。以卵巢良性腫瘤+健康人為參照繪制ROC曲線以評價HE4、CA125和ROMA指數(shù)的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。用中位數(shù)(四分位數(shù))表達呈偏態(tài)分布的定量資料，組間比較采用非參數(shù)Kruskai-Wallis秩和檢驗，在采用Mann-WhitneyU檢驗進一步做兩兩比較。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(Area under the cerve，AUC)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢癌患者資料 96例卵巢癌患者的基本資料，見表1。

2.2 各組患者血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的檢測值及分布 經(jīng)非參數(shù)Kruskai-Wallis秩和檢驗，各組患者血清HE4和CA125水平和ROMA指數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。以非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗進一步做兩兩比較，卵巢癌組HE4的中位水平為240.40 pmol/L，CA125中位數(shù)水平為88.37 U/ml，ROMA指數(shù)的中位數(shù)水平為79.70%，與卵巢良性腫瘤組和正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)，數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。

2.3 相對于卵巢良性腫瘤組，卵巢癌組患者血清HE4和CA125和ROMA指數(shù)的診斷效率的比較ROMA指數(shù)的敏感性最高，達83.33%，與HE4和CA125相比，差異有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。HE4的特異性和陽性預測值最高，均為100%，與CA125和ROMA指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P值均 ＜0.05)。ROMA指數(shù)的陰性預測值最高(82.95%)，與CA125相比，差異有統(tǒng)計學意義(P值＜0.05)。CA125的準確性最低(66.13%)，與HE4和ROMA指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P值均 ＜0.05)，見表3。

表1 96例卵巢癌患者基本資料Tab．1 Basic data of 96 cases of ovarian cancer patients

2.4 HE4、CA125和 ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的ROC曲線分析 由ROC曲線可見，以卵巢良性腫瘤和正常對照為參照時，HE4診斷卵巢癌的ROC曲線下面積為0.896(95%CI為0.849～0.943，P=0.000)。CA125診斷卵巢癌的ROC曲線下面積為0.869(95%CI為 0.822 ～0.916，P=0.000)。ROMA指數(shù)判斷卵巢癌高風險性的ROC曲線下面積為0.922(95%CI為 0.884 ～0.961，P=0.000)，見圖1。

2.5 各期患者血清HE4和CA125和ROMA指數(shù)表達陽性率比較 HE4、CA125和ROMA指數(shù)的陽性率隨著臨床分期的升高而升高，HE4和ROMA指數(shù)的陽性率在不同分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.197和0.552)。同時在Ⅰ期的33例患者中，CA125的陽性率僅為36.36%，與HE4和ROMA指數(shù)相比(陽性率分別為60.61%和78.79%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.049和0.000)，見表4。

圖1 HE4、CA125和ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的ROC曲線分析Fig．1 ROC curve analysis of HE4，CA125 and ROMA index for diagnosis of ovarian cancer

表2 各組HE4、CA125水平和ROMA指數(shù)[中位數(shù)，(四分位數(shù))]Tab．2 HE4 and CA125 levels and ROMA index in different groups[Median，(interquartile range)]

表3 卵巢癌患者血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的診斷效率的比較(%)Tab．3 The comparison of diagnostic efficiency for HE4，CA125 and ROMA index in patients with ovarian cancer(%)

表4 各臨床分期HE4、CA125和ROMA指數(shù)表達陽性率比較(陽性例數(shù)/總例數(shù)，%)Tab．4 The expression positive rates of HE4，CA125 and the ROMA index in different clinical stages(positive cases/total cases，%)

表5 HE4，CA125和ROMA指數(shù)表達陽性率與卵巢癌臨床病理特征的相關(guān)性Tab．5 Correlation of the positive rates of HE4，CA125 and ROMA index with clinical and pathological features of ovarian cancer

2.6 血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的表達陽性率與卵巢癌臨床病理特征的相關(guān)性 ROMA指數(shù)的陽性率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理特征(術(shù)前轉(zhuǎn)移狀態(tài)、組織學分級、腫物大小、腫瘤病理類型)均顯著相關(guān)(P值均＜0.05);HE4的陽性率與患者年齡和病理特征顯著相關(guān)，而與患者絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān);CA125的陽性率與患者病理特征顯著相關(guān)，而與患者年齡和絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān)。針對不同病理類型卵巢癌的觀察分析，HE4和ROMA指數(shù)在上皮類卵巢癌的陽性率均顯著高于非上皮性卵巢癌(76.54% VS 6.67%，90.12% VS 46.67%)，而CA125在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。同時在子宮內(nèi)膜癌組，CA125的陽性率顯著低于HE4和ROMA指數(shù)，而在粘液性腺癌組，則是CA125的陽性率顯著高于HE4和ROMA指數(shù)，見表5。

3 討論

卵巢癌是易于轉(zhuǎn)移而廣泛播散的腫瘤，2011年Ahmedin等報告僅2008年全球確診卵巢癌的225 500例新發(fā)病例，就有140 200名婦女死亡[11]。提高卵巢癌的早期診斷率，并對卵巢癌全面的術(shù)前評估對于治療處理及預后至關(guān)重要。目前CA125是臨床上最常用的卵巢癌血清學標志物，被認為是檢測卵巢上皮癌尤其是漿液性癌首選的腫瘤標志物。但其對診斷早期卵巢癌敏感性不高[12]。HE4，即人附睪分泌蛋白4，其基因最早是由 Kirchhoff等[3]在1991年人附睪上皮細胞中發(fā)現(xiàn)的，在人正常卵巢組織中幾乎無表達，是卵巢癌中最常見的上調(diào)表達基因之一，在大多數(shù)非卵巢癌中不表達或低表達[4]。Hellstrom 等[5]研究發(fā)現(xiàn) HE4 檢測卵巢癌的敏感性與CA125相當，而特異性更高，可作為卵巢癌的血清腫瘤標志物。另外，通過卵巢癌風險預測模型(包括HE4、CA125和ROMA指數(shù))可將有附件包塊的患者正確區(qū)分為卵巢高危和低?；颊撸瑴蚀_率達 93.8%[9]。

卵巢癌發(fā)病隱匿，早期往往缺乏特異的癥狀與體征，大約有20%的患者首先出現(xiàn)腹腔或盆腔有腫塊，在影像學檢查后，臨床醫(yī)生常關(guān)注CA125等腫瘤標志物的檢查結(jié)果，了解能否在判斷腫塊的良惡性方面提供有價值的信息，本研究結(jié)果表明，選擇血清HE4和CA125的檢測并計算ROMA指數(shù)在鑒別卵巢良惡性腫瘤及高危人群的篩查方面，可以為臨床醫(yī)生提供幫助，具有很好的臨床應用價值。對于存在腹盆腔腫塊的婦女，三個指標中，HE4預測腹盆腔腫塊良惡性的特異性和陽性預測值最高，達到100%，在74例良性腫瘤患者中HE4均未見陽性表達，顯著優(yōu)于CA125和ROMA指數(shù)。ROMA指數(shù)預測腹盆腔腫塊惡性的敏感性和陰性預測值最高，達到83.3%，準確性與HE4相近，由此可見，HE4與CA125聯(lián)合檢測，并計算ROMA指數(shù)大大提高了單項HE4或CA125的檢測價值。

為了進一步判斷HE4、CA125和ROMA指數(shù)的卵巢癌診斷效率，筆者以良性腫瘤+健康人為參照，繪制三項指標的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)三者診斷卵巢癌的ROC曲線下面積分別為0.896、0.869和0.922，ROMA指數(shù)的診斷效率最高，換言之，ROMA指數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生更準確的評估患者患卵巢癌風險性的高低，進而判斷腹盆腔腫塊良惡性，盡快明確診斷，以便選擇最適宜的治療方案，爭取最佳的治療時機，獲得最佳治療效果。

NCCN 2011年卵巢癌指南強調(diào)卵巢癌分期、分級在判斷預后以及指導治療的重要性，臨床Ⅰ期患者治療方式完全有別于Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期患者，Ⅲ或Ⅳ期患者的生存率僅31%，而Ⅰ期患者手術(shù)后的生存率大于95%[13]。筆者比較卵巢癌不同分期時HE4、CA125和 ROMA指數(shù)的診斷陽性率，發(fā)現(xiàn) HE4、CA125和ROMA指數(shù)在各期的陽性率隨著分期的升高而升高，其中HE4和ROMA指數(shù)表現(xiàn)尤為出色，在33例Ⅰ期患者中，HE4和ROMA指數(shù)的陽性率高達60.61%和78.79%，顯著高于CA125(36.36%)，差異有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)?？梢妼梢陕殉舶┗颊哌M行HE4與CA125聯(lián)合檢測并計算ROMA指數(shù)，相比Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期卵巢癌患者，Ⅰ期卵巢癌患者受益最大，HE4與CA125聯(lián)合檢測及ROMA指數(shù)尤其適合對卵巢癌的早期診斷，可提高CA125單項檢測對卵巢癌的早期診斷效率，對提高卵巢癌患者的五年生存率至關(guān)重要。

影響卵巢癌預后的最重要的因素是診斷時腫瘤的病期和殘余腫瘤的數(shù)量，另外還與患者年齡、腫瘤病理類型、組織學分級等相關(guān)[14]。2011年國內(nèi)一項研究表明年齡、腫瘤分期、腫瘤分級、殘留癌大小和是否規(guī)范化療對預測卵巢漿液性癌的生存率有重要影響[15]。2011年 NCCN卵巢癌臨床實踐指南(中國版)也指出卵巢癌的病理特征是影響預后的一個很重要因素，這對于早期卵巢癌更為重要[13]。筆者回顧性分析卵巢癌患者術(shù)前血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的陽性率與臨床病理特征的關(guān)系，結(jié)果顯示ROMA指數(shù)的陽性率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理特征(術(shù)前轉(zhuǎn)移狀態(tài)、組織學分級、腫物大小、腫瘤病理類型)均顯著相關(guān);HE4的陽性率與卵巢癌患者年齡和病理特征顯著相關(guān)，而與患者絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān);CA125的陽性率與卵巢癌患者病理特征顯著相關(guān)，而與患者年齡和絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān)。ROMA指數(shù)在高齡組、絕經(jīng)組、轉(zhuǎn)移組、組織學Ⅲ級組、大瘤塊組和漿液性腺癌組的陽性率均在90.00%以上。針對不同病理類型卵巢癌的觀察分析發(fā)現(xiàn)，HE4和ROMA指數(shù)在上皮類卵巢癌的陽性率均顯著高于非上皮性卵巢癌，而CA125在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。ROMA指數(shù)在上皮性卵巢癌的陽性率最高(90.12%)，尤其在漿液性腺癌中，其陽性率高達97.92%。同時在子宮內(nèi)膜癌組，CA125的陽性率最低，而在粘液性腺癌組，CA125的陽性率則最高。

綜上所述，HE4作為一種卵巢癌新的腫瘤相關(guān)標志物，具有比CA125更好的鑒別診斷價值，血清HE4、CA125的聯(lián)合檢測及ROMA指數(shù)的計算有助于評估腹盆腔腫塊患者患卵巢癌的風險性，對于早期以及上皮性卵巢癌尤其是漿液性卵巢癌具有更好的預測價值，可提高卵巢癌的早期診斷效率，進而提高五年生存率。

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