關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植治療股骨髁軟骨缺損

姚仕奮 謝惠緘 巫洪波 陳 民

(中山大學(xué)附屬惠州市中心人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516000 )

眾所周知，膝關(guān)節(jié)軟骨缺損是一種常見(jiàn)疾病。修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨一直是矯形外科中的重要的課題也是亟待解決的重要問(wèn)題，Chestwerman等于1968年首次報(bào)道了應(yīng)用于修復(fù)游離的軟骨細(xì)胞缺損的實(shí)驗(yàn)研究，第一次提出了關(guān)于解決軟骨缺損問(wèn)題的的新方法[1]?，F(xiàn)選取中山大學(xué)附屬惠州市中心人民醫(yī)院骨科住院的100例股骨髁軟骨缺損患者，再關(guān)節(jié)鏡下在其非負(fù)重區(qū)的軟骨面上用專(zhuān)用器械鑿取圓柱狀骨軟骨，移植至軟骨缺損部位以修復(fù)缺損。術(shù)后行系統(tǒng)功能鍛煉和MRI檢查，進(jìn)行效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組報(bào)道100例患者，其中男性47例，女性53例，患者年齡在20～60歲之間，平均年齡在39歲。創(chuàng)傷引起的軟骨缺失患者62例，剝離性骨軟骨炎患者28例，其他不明原因患者10例。100例患者中臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛患者78例，腫脹39例，彈響患者12例。關(guān)節(jié)鏡下觀(guān)察，本組患者100例，均有股骨髁負(fù)重區(qū)的軟骨缺損，缺損范圍在1～3.5cm2。其中股骨內(nèi)髁軟骨損傷有59例，而股骨外髁軟骨損傷34例，股骨內(nèi)外髁軟骨同時(shí)損傷只有7例。

1.2 試驗(yàn)方法

本組報(bào)道100例患者均在關(guān)節(jié)鏡下其非負(fù)重區(qū)的軟骨面上用專(zhuān)用器械鑿取圓柱狀骨軟骨，移植至軟骨缺損部位以修復(fù)缺損。術(shù)前患者取仰臥位，采用的方法是持續(xù)硬膜外麻醉阻滯。首先在髕骨下方前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡全面檢查，且膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶損傷等病變?cè)谕瓿晒擒浌且浦埠笤龠M(jìn)行處理。對(duì)患側(cè)的缺損部位區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)，先準(zhǔn)確測(cè)量缺損部位的大小，對(duì)切取骨軟骨圓柱的大小和數(shù)量有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)。通常將股骨內(nèi)髁的后上方非負(fù)重和患肢同側(cè)股骨髁滑車(chē)邊緣作為骨軟骨的供區(qū)選擇，一般情況不切取股骨髁間前緣非負(fù)重區(qū)的骨軟骨。切取的骨軟骨圓柱之間的間隙為1～2mm，高度＞10mm均可以作為移植物使用。在移植物植入受區(qū)之前，先用與移植物相同口徑的測(cè)深棒對(duì)骨孔進(jìn)行測(cè)深和擴(kuò)張，然后將其移植入受區(qū)的骨孔，并使受區(qū)的關(guān)節(jié)面保持平整。供區(qū)的骨孔可用受區(qū)取出的相應(yīng)大小的骨條填塞。患者術(shù)后均用石膏托固定關(guān)節(jié)，并向移植側(cè)施加壓力，4周后拿去石膏。術(shù)后的第1天即可開(kāi)始功能鍛煉，4周后拆除石膏進(jìn)行CPM功能鍛煉，術(shù)后8周內(nèi)膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過(guò)90°，之后可借助雙拐在負(fù)重的情況下鍛煉8周，最后用單拐負(fù)重鍛煉6個(gè)月。6個(gè)月時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為7～20個(gè)月。根據(jù)Brittberg-Peterson評(píng)分：包括13個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，0為無(wú)癥狀，10分為癥狀很?chē)?yán)重的靜息痛；1～9分分別為：活動(dòng)時(shí)疼痛；關(guān)節(jié)絞鎖，跛行；行走困難；跑步困難；下蹲困難；爬樓梯困難；關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)疼痛；關(guān)節(jié)僵硬；屈膝痛；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。計(jì)算總分，最低為0分，表明并無(wú)病痛；最高為130分，表明病情嚴(yán)重未有好轉(zhuǎn)。出院時(shí)Brittberg-Pterson評(píng)分在20分以下為治愈，20～40分為有效，＞40分為治療無(wú)效。其中0分89例，1分10例，2分1例。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床常較為常見(jiàn)。但是軟骨缺損后一般很難通過(guò)軟骨細(xì)胞的增殖進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)槌墒斓能浌羌?xì)胞不能進(jìn)行有絲分裂，在關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無(wú)淋巴管、血管、神經(jīng)組織的情況下，關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)會(huì)受到很大的影響[2]?，F(xiàn)今修復(fù)方法主要有自體或異體骨軟骨移植法、微骨折法、自體軟骨細(xì)培養(yǎng)種植等方法。自體軟骨移植治療股骨髁軟骨缺損在關(guān)節(jié)鏡下完成并不簡(jiǎn)單，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可以在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行小切口開(kāi)放手術(shù)。在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，值得注意的是垂直建立受區(qū)的移植骨孔和垂直切取骨軟骨圓柱的難度，這也是保證受區(qū)軟骨面能夠平整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在不能垂直切取骨軟骨圓柱的情況下，可以使軟骨面和圓柱體成一個(gè)斜角進(jìn)行切取，影響能垂直建立受區(qū)匹配，同時(shí)另一個(gè)骨軟骨移植物的預(yù)定骨道還會(huì)和其相交通，這樣便不能保證另一個(gè)移植物合適長(zhǎng)度。同時(shí)，補(bǔ)的骨孔也會(huì)存在著相應(yīng)問(wèn)題。所以該手術(shù)僅適用于軟骨缺損范圍較小的情況，一般不能超過(guò)6～8個(gè)移植物，另外無(wú)法垂直關(guān)節(jié)鉆孔的軟骨缺損部位也不能采用這種手術(shù)方式，且該手術(shù)不適用于軟骨損傷嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎[3]。

本組報(bào)道100例患者在經(jīng)過(guò)治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也逐漸恢復(fù)正常，用MRI檢查后發(fā)現(xiàn)移植骨軟骨柱位置較好，其原創(chuàng)傷缺損部位表面平整，臨床效果相當(dāng)滿(mǎn)意滿(mǎn)意。關(guān)節(jié)鏡下自體鑲嵌式骨軟骨移植術(shù)因其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，能保持關(guān)節(jié)面曲度，可用于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]石仕元.關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)股骨髁軟骨缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,11(23)：863-864.

[2]徐東潭,臧洪敏,徐光輝.自體骨軟骨移植修復(fù)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損：應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的可行性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,47(11)：9532-9534.

[3]徐東潭,臧洪敏,徐光輝.自體骨軟骨移植治療股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損[J].臨床骨科雜志,2007,10(6)：490-492.