論醫(yī)學生醫(yī)德教育的困境與創(chuàng)新

滕黎 柯雄

摘要醫(yī)德滑坡是制約現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要弊病之一。醫(yī)學生是未來的醫(yī)務工作者，也是醫(yī)德教育的重點對象。教育者應該從目前醫(yī)德滑坡現(xiàn)象出發(fā)，分析醫(yī)德教育的困境，從教育主體，教育客體，教育過程等環(huán)節(jié)創(chuàng)新以提升醫(yī)德教育的效果。

關鍵詞醫(yī)德教育困境創(chuàng)新

中圖分類號：G641 文獻標識碼：A

1 目前醫(yī)學生醫(yī)德教育的困境分析

1.1 教育主體的困境

醫(yī)學院校是對醫(yī)學生進行醫(yī)德教育的主陣地，但是市場化的社會公共事業(yè)發(fā)展導向和功利化的社會職業(yè)定位使很多醫(yī)學院校在進行醫(yī)學生培養(yǎng)時往往目標錯位、失位與缺位，缺乏對醫(yī)學生綜合素質(zhì)的正確培養(yǎng)方法和途徑。醫(yī)學院校的管理者往往重視醫(yī)學基本技能培養(yǎng)，而忽視醫(yī)德素質(zhì)教育。管理者的重視程度不一，直接反映在醫(yī)德教育隨意性強，缺乏制度化安排；在課程設置上重視醫(yī)學基礎課與專業(yè)課，而忽略醫(yī)德教育學科。制度是醫(yī)德教育的保證，要強化醫(yī)德教育的效果就必須進行相關方面的制度建設，以制度的規(guī)律性和穩(wěn)定性來克服教育決策的隨意性，同時以醫(yī)德制度的常態(tài)化來保證醫(yī)德教育的有效性。由于缺乏制度性保證，教育決策者會因為對醫(yī)德的認識不足，隨意進行醫(yī)德教育的課程設置，比如直接涉及到醫(yī)德教育的醫(yī)學倫理學、生命倫理學等課程，在課程性質(zhì)的界定、開課時間的安排上都相當隨便，很多的時候甚至為了保證專業(yè)課程而壓縮醫(yī)德課程的教育時間。另外醫(yī)德教育的課程設置不合理，也無法適應新時期對醫(yī)德教育的需要，目前醫(yī)學院校的醫(yī)德課程設置基本上還是以“兩課”教育為主，輔之以醫(yī)學倫理學、生命倫理學等少數(shù)課程。西方醫(yī)學之父希波克拉底認為“醫(yī)生應當具有優(yōu)秀哲學家的一些品質(zhì)：利他主義、熱心、謙虛、冷靜的判斷……”目前醫(yī)德教育課程設置的混亂使醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)務工作者缺乏人文知識與人文關懷精神，甚至醫(yī)務工作者異化為單純的維護機體健康的技能載體。因此在制度缺失的環(huán)境中無法培養(yǎng)出希波克拉底所說的具備“哲學家”品質(zhì)的醫(yī)務工作者。

教師是醫(yī)學生良好醫(yī)德養(yǎng)成的引導者，也在醫(yī)學生醫(yī)德教育中發(fā)揮著關鍵作用。由于醫(yī)德教育具有多學科交叉的特征，這就要求教師既要有扎實的人文知識，又要有豐富的醫(yī)學臨床經(jīng)驗。①然而從目前的醫(yī)學院校從事醫(yī)德教育的師資來看，大部分從事專業(yè)教學的教師要么是具有思想教育學和倫理學等人文社會科學背景但缺乏必要醫(yī)療知識與醫(yī)療經(jīng)驗；要么是從事臨床工作，具備臨床經(jīng)驗但是缺乏必要人文知識背景。教師在醫(yī)德教育過程中由于其學科背景的差異性，使得他們在教學過程中要么片面強調(diào)倫理道德規(guī)范的傳授，而不能將其結合醫(yī)療實踐過程進行生動闡述；要么僅僅突出臨床案例的教學，而不能將其上升到一定的理論高度，并無法將相關的人文知識與人文精神有機的糅合到醫(yī)德教育中。“醫(yī)德教育的特點是教育分化、教學分離與綜合并存，呈現(xiàn)立體多維的醫(yī)德教育結構體系”，②因此教師的學科背景在醫(yī)德教育過程中明顯不符合醫(yī)德教育的特點，制約了醫(yī)德教育的正常進行與發(fā)展。臨床教師是醫(yī)學生高尚醫(yī)德形成的導向者和示范者，但是在實際的教學過程中，臨床教師往往只教授醫(yī)療知識與技能，而淡漠了醫(yī)德的言傳身授，而“經(jīng)濟人”的自我趨利性使得很多臨床教師沒有能為學生確立良好的醫(yī)德模范，當然也無助于醫(yī)學生良好醫(yī)德的形成。

1.2 教育客體的困境

在醫(yī)學院校的教育過程中，醫(yī)學生是教育的客體。醫(yī)德教育的過程實際上是一個提高醫(yī)學生醫(yī)德意識、培養(yǎng)其醫(yī)德情感、鍛煉其意志、樹立醫(yī)德信念，從而促進醫(yī)德行為養(yǎng)成的過程。因此，作為一個有思想、有主觀意志的個體，在醫(yī)德教育中，醫(yī)學生又不同于一般意義的客體，而是具有主體性的客體。這一主體性是與醫(yī)學生作為個體發(fā)展的人所具有的某些特征分不開的。醫(yī)學生作為青年大學生，其在人際關系的相互作用中已初步形成了一定的人生觀與價值觀，其道德彈性不如兒童與少年時期。道德觀可塑性的減弱，使得醫(yī)德教育的教育過程很難與醫(yī)學生的主體性相適應。根據(jù)主體性道德教育模式的觀點，受教育者作為主體性的個體，在接受學校的道德教育后，道德原則與規(guī)范內(nèi)化于個體形成道德人格的過程，實際上是受教育者根據(jù)自身需要自覺主動地判斷、選擇、理解、整合并最終接受道德教育信息的心理過程。醫(yī)學生對于很多社會現(xiàn)象具有自我的判斷能力，能夠以一種獨立的眼光和批判精神審視外在環(huán)境的變化，他們比較注重自我完善和個性發(fā)展，對權威與說教不再輕易附和。③對于教育主體所進行的教育行為以及通過教育行為所傳遞的外在道德原則與道德規(guī)范，醫(yī)學生會根據(jù)自我需要進行有選擇性的消化、吸收與內(nèi)化。而這一道德人格的形成過程會根據(jù)教育客體在社會、經(jīng)濟等外在環(huán)境的變化時的道德觀變化而得到不斷的調(diào)整。由于市場經(jīng)濟的發(fā)展和社會的轉(zhuǎn)型，醫(yī)學生要形成良好的醫(yī)德就必須抵御公共事業(yè)的市場化趨向以及市場的功利化趨向，而對于尚不具備完善人生觀與價值觀的醫(yī)學生，其良好醫(yī)德形成必然面臨較大的風險與壓力。

1.3 教育過程的困境

醫(yī)德教育過程是連接醫(yī)德教育的主體與客體的橋梁，它由醫(yī)德教育內(nèi)容、醫(yī)德教育方式、醫(yī)德教育手段等組成。首先，現(xiàn)有的醫(yī)德教育內(nèi)容是以傳統(tǒng)的醫(yī)德教育體系為基礎的，傳統(tǒng)醫(yī)德教育是隨著祖國醫(yī)學和醫(yī)德的發(fā)展，“經(jīng)過中國古典傳統(tǒng)醫(yī)德教育、中國新民主主義傳統(tǒng)醫(yī)德教育和現(xiàn)階段傳統(tǒng)醫(yī)德教育并吸收西方醫(yī)德教育長處而形成的有中國特色的醫(yī)德教育體系。”④這一醫(yī)德體系雖然在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用，但是目前它卻并未解決在臨床醫(yī)德建設方面出現(xiàn)的新問題，如其與現(xiàn)代醫(yī)學模式要求還存在距離，與現(xiàn)代醫(yī)學技術發(fā)展不相適應等，醫(yī)德教育者還是以治療病患疾病過程中的倫理為主要的教學重點，在教學中僅強調(diào)精湛的醫(yī)術與高尚的醫(yī)德相結合，卻并未拓展到生命以及預防、衛(wèi)生管理層次等等。其次，傳統(tǒng)的醫(yī)德教育方式在一定歷史階段對醫(yī)學生的醫(yī)德觀念的形成起到了重要作用，但隨著社會政治、經(jīng)濟、文化及大學生認知方式的迅速變化，這一情況也發(fā)生了改變，學校德育很難真正地打動學生的心靈，不少學生普遍存在著主觀道德上的知行脫節(jié)，言行不一。⑤醫(yī)德教育方式并未隨教育對象的道德形成特點做相應的設計，就無法使醫(yī)德教育貫穿于醫(yī)學生的教育過程始終，而這也是造成知行分離的主要原因。

2 對醫(yī)學生醫(yī)德教育創(chuàng)新的思考

2.1 教育主體創(chuàng)新

教育管理者在教育系統(tǒng)中的地位以及其在醫(yī)德教育過程中的作用，要求其能夠在對醫(yī)學生進行醫(yī)德教育的過程中，自覺重視醫(yī)德教育，有針對性的將醫(yī)德教育滲透在日常的教學管理與學生管理過程。針對醫(yī)德教育制度化不足的情況，教育管理者應該進行相關制度建設，如設立醫(yī)學生醫(yī)德檔案、設立教育效果評估體系、設立醫(yī)德教育激勵機制等等。在完成必要的制度建設以后，應該將醫(yī)德教育貫穿于教育活動的始終，根據(jù)學生品德形成的規(guī)律，在課程設置上進行科學的論證，建立以醫(yī)技教育與醫(yī)德教育雙中心，“兩課”教育與醫(yī)德教育雙模塊的醫(yī)學教育模式。醫(yī)德教育必須貫穿于整個醫(yī)學技能培養(yǎng)的過程之中，從新生入學到醫(yī)學生走上工作崗位，都必須強調(diào)醫(yī)學生在具備醫(yī)療技能等“硬素質(zhì)”的同時，具備高尚醫(yī)德這一“軟素質(zhì)”，因此必須加強醫(yī)德教育在整個醫(yī)學生教育計劃中的比重。另外“兩課”課程重點在于強化醫(yī)學生世界觀與人生觀，科學的世界觀與人生觀構建了醫(yī)學生醫(yī)德的基座，在此基礎上包含有醫(yī)學倫理學、生命倫理學、醫(yī)學心理學、護理心理學、醫(yī)學美學、醫(yī)學語言藝術等內(nèi)容的醫(yī)德教育模塊，將著重于培養(yǎng)醫(yī)學生畢業(yè)后在臨床實際工作中的職業(yè)道德修養(yǎng)。⑥因而雙模塊將思想道德教育與特定的職業(yè)道德教育進行了有機的耦合，以推動學生綜合素質(zhì)的提高。

教師作為醫(yī)德教育的主要參與者，應該在醫(yī)德教育遭遇困境時，以創(chuàng)新精神來推動醫(yī)德教育的發(fā)展。具體而言，具備人文社科知識的教師，應該有意識的學習一些醫(yī)療衛(wèi)生知識，并且應該參與到臨床教學的觀摩活動中，以使其教學成更加生動。而具備豐富臨床經(jīng)驗的教師在進行醫(yī)德教育時，在傳授醫(yī)療技能，結合醫(yī)療質(zhì)量和誤診病歷進行醫(yī)德教育之外，也應當補充自己的人文精神，提高自己的理論水平，以一定的理論深度來加強醫(yī)德教育的權威性。另外由于醫(yī)德教育具有階段性的特點，醫(yī)德教育的階段性使理論課教師與臨床課教師都有責任在醫(yī)學專業(yè)課教學的過程中有目的的加強醫(yī)德教育。教師素質(zhì)的提高能夠幫助醫(yī)學生完成自我醫(yī)德的體系建構，而教師素質(zhì)的提高又往往不僅反映在教師的知識結構上，同時也反映在教師的言傳身教過程中。

2.2 教育客體創(chuàng)新

為改善醫(yī)德教育的效果，有必要從教育客體方面進行創(chuàng)新，而創(chuàng)新點主要就在于教育客體主體性的正確發(fā)揮。醫(yī)德的形成有一定的自身規(guī)律性，其主要的道德形成軌跡應該包括有道德發(fā)展判斷、道德情感培養(yǎng)與道德行為養(yǎng)成等部分。美國當代著名道德教育理論家科爾伯格強調(diào)道德是通過個體與其所在社會環(huán)境的相互作用不斷發(fā)展的。這一說法使得教育者能夠明確醫(yī)學生的道德發(fā)展過程可以借助其主體性，通過自我的智慧努力探索，不斷提高。由于教育客體擁有醫(yī)德形成過程中的主體性，因此教育者可以鼓勵醫(yī)學生接受理性的自我指導與自我選擇。通過醫(yī)學生的理智和思維參與過程幫助其自身做出判斷和決策，從而提高自我道德水準。道德情感培養(yǎng)是醫(yī)學生形成良好醫(yī)德的重要途徑，而情感培養(yǎng)可以在教育客體的主動性發(fā)揮過程中完成。社會道德傳統(tǒng)有助于情操的發(fā)展，醫(yī)學生在吸收道德傳統(tǒng)的基礎上可以對道德傳統(tǒng)的某個方面進行增益與改造。醫(yī)學生作為醫(yī)德教育的客體，其參與自我醫(yī)德的建構過程也是其實踐醫(yī)學人文精神的過程。在這一過程中，醫(yī)學生必然會經(jīng)歷種種親社會行為，這些親社會行為會培養(yǎng)醫(yī)學生的道德情感，使其在發(fā)揮主觀能動性的同時，學會換位思考，以依情體驗，培養(yǎng)與提升醫(yī)德水平。美籍心理學家班杜拉的現(xiàn)代學習理論認為人的學習活動是人的認知、行為和環(huán)境三者交互作用的過程。在醫(yī)學生醫(yī)德學習活動中，三者的交互作用發(fā)揮著重要的影響力。醫(yī)學生的醫(yī)德養(yǎng)成必然經(jīng)歷一個社會化過程，這種社會化一方面表現(xiàn)為醫(yī)德形成的來源包括有社會形成的道德意識與道德觀念，另外一方面表現(xiàn)為醫(yī)學實踐過程中的行為體現(xiàn)醫(yī)德意識與醫(yī)德觀念。⑦通過醫(yī)德的社會化，教育客體可以通過主體性來整合社會道德體系與職業(yè)道德實踐，從而使個人醫(yī)德得以成熟與延續(xù)。

2.3 教育過程創(chuàng)新

現(xiàn)代醫(yī)學模式由單一的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物—心理—社會醫(yī)學模式，要求醫(yī)德教育不能夠僅僅著眼于規(guī)范醫(yī)務工作者在醫(yī)療服務行為中的“消極”遵循醫(yī)德規(guī)范，更為重要的是醫(yī)務工作者應該在服務過程中積極的參與到服務對象生理與心理健康的恢復過程中，并以此良好醫(yī)德構建和諧的社會健康狀況。這就意味著在進行醫(yī)學生培養(yǎng)時，醫(yī)德教育的內(nèi)容應該從原來的“德藝雙馨”基礎上擴展到強調(diào)“健體”、“治心”相結合、“預防為主，防治相結合”、“社會主義人道主義與社會主義建設相結合”，這樣的教學內(nèi)容適應時代的變化，能夠反映衛(wèi)生事業(yè)大環(huán)境的發(fā)展，它要求教育者在組織教學過程中，除了強調(diào)傳統(tǒng)醫(yī)德教育以外，更應該加入生命倫理學、預防醫(yī)學、衛(wèi)生管理學、醫(yī)院管理學、臨床心理學等學科的相關內(nèi)容。在教育方式上，教育者應該將醫(yī)德教育與醫(yī)學生的道德形成過程做有機結合，在低年級醫(yī)學生中主要是以醫(yī)學生道德發(fā)展判斷和醫(yī)學生道德情感培養(yǎng)為主來設計教育方式，如使用儀式教育、校園文化等等方式，在臨床階段的高年級醫(yī)學生道德教育中以醫(yī)學生道德行為養(yǎng)成為主，如使用案例討論、榜樣教育等等方式來完成知行的重新統(tǒng)一。在醫(yī)學生成長過程中時時、處處強調(diào)醫(yī)德的重要性是完成醫(yī)德培養(yǎng)的必要條件。在教育手段上，教育者應該避免單純的課堂理論說教，在進行必要的理論傳授同時也應該使用現(xiàn)代化的教學手段來加強醫(yī)學生對醫(yī)德知識的接受意愿。比如可以借助于課堂的多媒體傳遞信息的多層次、時效性和生動性來激發(fā)學生的學習熱情，同時也可借助于網(wǎng)絡平臺，拓展醫(yī)德教育的第二課堂，以易為醫(yī)學生接受的方法使其在信息時代接受網(wǎng)絡所帶來的醫(yī)德教育信息，從而成功構建個人良好醫(yī)德風范。