翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析

苗培建　楊玲

原發(fā)性翼狀胬肉為眼科常見病和多發(fā)病之一，尤以北方地區(qū)發(fā)病率較高；其可以遮擋瞳孔，牽拉角膜，引起屈光改變，導(dǎo)致視力下降，同時引起炎性反應(yīng)；長期充血、紅腫，影響外觀，需手術(shù)切除。單純翼狀胬肉切除，羊膜移植和自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)已經(jīng)隨著人們對羊膜功能的深入研究和角膜緣干細(xì)胞理論的提出廣泛開展[1]。本文通過收集我院2009年8月～2010年4月門診行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)患者140例（151只眼）， 分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，探討翼狀胬肉手術(shù)治療的可行性及方法。

1資料和方法

1.1 臨床資料：行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)患者140例（151只眼），右眼70例，左眼59例，雙眼11例；年齡27～79歲，平均58.1歲；男性45例（50只眼），女性95例（101只眼）；單純行內(nèi)眥手術(shù)138例（149只眼），內(nèi)外眥聯(lián)合手術(shù)2例（2只眼）；單純性胬肉105例（116只眼），復(fù)發(fā)性胬肉35例（35只眼），合并輕度瞼球粘連17例（17只眼）；所有胬肉頭端侵入角膜緣內(nèi)大于2mm，眼部無活動性炎癥。

1.2 手術(shù)方法：所有病例均術(shù)前點洛美沙星眼水3天，淚道沖洗未見膿性分泌物，無明顯瞼內(nèi)翻、倒睫，排除假性翼狀胬肉。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，局部浸潤麻醉。顯微鏡下剪開角膜緣胬肉體部上下兩側(cè)球結(jié)膜，潛行分離胬肉與角膜及鞏膜間粘連，去除胬肉頭、體部后，充分清除角膜緣部的鞏膜表面Tenon囊和纖維血管組織，出血多者按壓止血。于術(shù)眼顳上方做連帶部分結(jié)膜上皮組織的角膜緣干細(xì)胞移植片，略大于胬肉切除后的暴露鞏膜面，注意盡量不帶結(jié)膜下筋膜組織，并多保留角膜緣淺層基質(zhì)組織。以10-0進(jìn)口尼龍線將移植片縫合固定于鞏膜裸露區(qū)，保證上皮面向上，并角膜緣側(cè)與植床角膜緣對齊，術(shù)后加壓包扎2天，15 天拆線。

1.3 術(shù)后隨訪：要求患者分別于術(shù)后2 天、1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)診。隨訪6～12個月，觀察裂隙燈下角結(jié)膜情況（縫線在位情況、植片存活情況、角結(jié)膜創(chuàng)面愈合情況、有否感染等）；判斷翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)，分析復(fù)發(fā)原因。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后3個月胬肉體部萎縮，手術(shù)區(qū)表面光滑潔凈，結(jié)膜平復(fù)無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管；有效：胬肉靜止于角膜緣，體部無充血；復(fù)發(fā)：治療后胬肉不萎縮，體部充血，角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后情況：術(shù)后早期眼部均有輕度充血、水腫和異物刺激感，3～4 天后逐漸減輕。術(shù)后1周左右角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，移植片與球結(jié)膜輕度水腫，色澤鮮紅，移植片均存活。術(shù)后2周水腫與結(jié)膜下出血吸收，下方供區(qū)角膜與結(jié)膜創(chuàng)面均逐漸被上皮覆蓋，恢復(fù)良好。術(shù)后2周1例（1只眼）并發(fā)病毒性角膜潰瘍，3周1例（1只眼）并發(fā)真菌性角膜潰瘍，均住院治療后痊愈。術(shù)后1個月，127例（138只眼）角膜光滑，干細(xì)胞植片透明，新生血管消失，植片已與周圍球結(jié)膜融合，其中11例（11只眼）角膜創(chuàng)面愈合欠佳、角膜緣創(chuàng)面見部分新生血管及胬肉組織侵入。術(shù)后3個月，13例（13只眼）（包括2例2只眼角膜潰瘍愈合患者）出現(xiàn)胬肉體部充血，角膜緣創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入，視為胬肉復(fù)發(fā)。術(shù)后最終隨訪，視力進(jìn)步1～3行。

2.2 療效觀察：治愈87例93只眼，治愈率為61.59%（93/151）；有效40例45只眼，有效率為29.80%（45/151）；復(fù)發(fā)13例13只眼，復(fù)發(fā)率為8.61%（13/151）。復(fù)發(fā)性胬肉合并瞼球粘連4例（4只眼），其中合并干眼患者2例（2只眼）；活動性肥厚性胬肉1例（1只眼）；不正確的點眼姿勢、持續(xù)的眼部炎性反應(yīng)1例（1只眼）；年齡小于45歲8例（8只眼），其中2例（2只眼）見大的新生血管枝；5例（5只眼）內(nèi)直肌止點靠前；1例（1只眼）術(shù)前合并角膜白斑（病毒性）并發(fā)病毒性角膜潰瘍，1例（1只眼）術(shù)后持續(xù)激素點眼并發(fā)真菌性潰瘍。

3討論

翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主，但角膜表面及結(jié)膜下胬肉殘留組織是形成胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面新生血管進(jìn)人角膜創(chuàng)面是胬肉復(fù)發(fā)的根本原因。胬肉切除后，采用自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)可遮蓋內(nèi)直肌止端及部分暴露鞏膜，能起到一種屏障作用防止努肉的復(fù)發(fā)[2]。通過收集我院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)患者151只眼，復(fù)發(fā)13只眼，復(fù)發(fā)率為8.61%，較單純翼狀胬肉切除、胬肉切除并羊膜移植術(shù)復(fù)發(fā)率為低[3]。自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)能降低胬肉復(fù)發(fā)率，筆者認(rèn)為有以下幾點原因：①移植來的干細(xì)胞迅速分裂增殖，使創(chuàng)面較快的上皮化，其增殖壓力抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞的長入，從而防止了源于結(jié)膜的血管長入[4]；②角膜上皮干細(xì)胞是由其下的基質(zhì)成纖維細(xì)胞調(diào)控的[5]，基底膜在這方面也起了重要作用，包括基底膜及部分基質(zhì)的角膜緣植片與其所帶的結(jié)膜構(gòu)成了一個相對正常的微環(huán)境，徹底扭轉(zhuǎn)了胬肉的病理過程；③結(jié)膜角膜緣聯(lián)合植片比單純的結(jié)膜植片有更強的機械屏障作用；④手術(shù)中最大程度避免胬肉組織的殘留和增生，使角膜創(chuàng)面更光滑，利于上皮細(xì)胞的增生和修復(fù)；使結(jié)膜移植片與周圍結(jié)膜創(chuàng)緣對合良好，避免創(chuàng)緣內(nèi)卷及外翻，促進(jìn)創(chuàng)口愈合及移植片的成活；術(shù)中鞏膜床的充分止血亦有利于移植片與鞏膜床的貼附，充分保證了移植片的成活；取上方角膜緣組織是因此處干細(xì)胞分布最多，并且上方的結(jié)膜創(chuàng)面不易暴露，減少了感染機率，更利于創(chuàng)面修復(fù)[4]。

雖然翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)較單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除并羊膜移植術(shù)能降低胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)仍然是不可避免的并發(fā)癥，筆者分析13例翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，多見于術(shù)前合并干眼等眼部疾病、胬肉肥厚、內(nèi)直肌止點靠前、復(fù)發(fā)性胬肉合并瞼球粘連、年輕、感染、術(shù)后持續(xù)的眼部炎癥患者。分析原因，筆者認(rèn)為有以下幾個方面：①結(jié)膜各部分均有杯狀細(xì)胞分布，鼻側(cè)結(jié)膜及半月皺襞部位分布最多，杯狀細(xì)胞的功能是分泌黏液，黏液對保護(hù)非角化的黏膜表面非常重要，如果黏液不足，結(jié)膜就不能保持濕潤。在翼狀胬肉術(shù)中，如果較大范圍的切除鼻側(cè)球結(jié)膜，杯狀細(xì)胞數(shù)量將減少尤其在二次手術(shù)的患者，將影響到粘蛋白的分泌量[6]。此外，如果術(shù)中結(jié)膜植片太大、位置太靠穹窿及太深，將影響到副淚腺，使水樣液分泌減少，二者均可導(dǎo)致術(shù)后淚液分泌試驗長度減少和淚膜破裂時間縮短，嚴(yán)重時發(fā)生干眼癥[7]；②翼狀胬肉的結(jié)膜下組織是一種活動性病變，故術(shù)中一定要把胬肉范圍內(nèi)的結(jié)膜下組織盡量切除干凈，以求徹底而杜絕復(fù)發(fā)；其上的結(jié)膜組織要盡量的少切除，尤其在半月皺襞處，這不僅是美觀的要求，更重要的是減少杯狀細(xì)胞的損失；移植片應(yīng)小一些薄一些，位置不要太靠近彎窿，盡量減少副淚腺的損失。對肥大的胬肉，內(nèi)直肌止點靠前的患者，術(shù)中更大的創(chuàng)面，內(nèi)直肌更多的暴露，易于導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)的炎性反應(yīng)；③對于年輕、復(fù)發(fā)合并瞼球粘連的患者，多具有肥厚的眼球筋膜和活躍的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，術(shù)后激活局部結(jié)膜纖維血管組織增生；不正確的點眼姿勢，持續(xù)刺激角結(jié)膜組織，角膜上皮得不到及時修復(fù)和角膜緣屏障功能遭到破壞的情況下，因手術(shù)刺激引起的結(jié)膜及角膜緣成纖維細(xì)胞增生，分化以及新生血管形成；并發(fā)感染的患者，宿主的炎性反應(yīng)導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞的正常愈合能力受到抑制，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的再生及膠原組織的再構(gòu)造， 促進(jìn)角膜壞死組織的清除及組織愈合，潰瘍周圍致炎因子持續(xù)刺激，愈合后過度增殖，導(dǎo)致角膜創(chuàng)面的瘢痕形成和胬肉的復(fù)發(fā)[8]。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)雖然可以較單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除并羊膜移植術(shù)能降低胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率，但如果要進(jìn)一步降低及至避免復(fù)發(fā)需要術(shù)前排除干眼等眼部疾病，并且術(shù)者具有高超的顯微手術(shù)技巧，術(shù)中徹底切除胬肉、嚴(yán)密止血，術(shù)后正確的點眼技術(shù)指導(dǎo)并且及時控制眼部炎癥，可以達(dá)到較好的手術(shù)療效。

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[收稿日期]2012-03-25 [修回日期]2012-06-19

編輯/張惠娟