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    腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

    2012-04-29 17:52:52韋桂源
    右江醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理

    韋桂源

    【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)外科;腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);術(shù)后并發(fā)癥;護(hù)理

    文章編號:1003-1383(2012)02-0259-03中圖分類號:R 657.4047文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.056

    微創(chuàng)外科技術(shù)以創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,目前所有的腹腔手術(shù)都可以用腹腔鏡技術(shù)來完成,尤其在膽囊疾病的手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是微創(chuàng)外科手術(shù)中比較成熟的一種,雖然具有微創(chuàng)、腸粘連并發(fā)癥少、對腹腔臟器干擾小、腸胃功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[1],但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,存在并發(fā)癥發(fā)生率比較高的缺點(diǎn)[2],給患者帶來一定的危害,有的甚至威脅患者的生命。因此,如何選擇好手術(shù)適應(yīng)證,預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,及時進(jìn)行處理和護(hù)理干預(yù),是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。現(xiàn)就LC術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

    1.LC常見并發(fā)癥概況

    LC雖然對機(jī)體損傷小,但由于術(shù)者不能直接觸摸膽囊,對膽囊周圍器官的判斷是間接的,導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)高[4,5],有報道,國內(nèi)LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.71%[6]。常見并發(fā)癥中與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有膽汁漏、腹腔出血、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、術(shù)后腹部感染等。文獻(xiàn)資料顯示,膽道損傷、膽漏、出血既是LC常見并發(fā)癥,也是LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[7];與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥有皮下氣腫、肩部疼痛、高碳酸血癥、胃腸道反應(yīng)等;與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥有戳孔疝、戳孔感染等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術(shù)質(zhì)量和疾病預(yù)后,因此,術(shù)后通過對并發(fā)癥的觀察,及時發(fā)現(xiàn)并處理是保證手術(shù)質(zhì)量和成功的關(guān)鍵。

    2.LC常見的并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    (1)膽漏和腹腔感染膽漏是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,它與腹腔感染是因果關(guān)系。膽漏主要來自膽囊床的迷走膽管,副肝管或夾閉不完全的膽囊管。KimuraT等報道術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.7%[8],常見原因多為膽囊管殘端漏,為術(shù)中牽拉過緊,造成膽囊解剖損傷變異,電凝燒灼過度造成熱損傷,或因結(jié)扎不牢固,結(jié)扎線或膽囊管鈦夾滑脫[9]。膽汁性腹膜炎是其主要的表現(xiàn),術(shù)后觀察如有持續(xù)性腹痛,并伴有腹膜刺激癥狀,體溫升高,白細(xì)胞計數(shù)增高,引流液呈膽汁樣,即可判斷為膽漏。此時護(hù)理人員要做好心理護(hù)理,使患者有充分的認(rèn)識,配合做好治療護(hù)理工作,絕對臥床休息3~5 d,避免劇烈活動,保持引流管暢通,并適當(dāng)給予抗感染治療[10]。如綜合治療后癥狀改善不明顯應(yīng)及時報告醫(yī)生,做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

    (2)膽管損傷膽管損傷也是LC最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有研究顯示,其發(fā)生率為0.65%~0.70%[11],主要是Calot三角解剖模糊不清,多見于慢性萎縮性膽囊炎,其周圍纖維結(jié)締組織增生、水腫粘連,術(shù)時分離困難,易將膽總管夾閉而損傷;或是膽總管解剖異常,膽囊管開口過高,膽囊頸部與膽總管粘連,也可能將膽總管誤認(rèn)為膽囊管夾閉剪斷;或因十二指腸韌帶松弛,膽囊管牽拉過度而損傷;過度肥胖患者十二指腸韌帶脂肪堆積,術(shù)野顯露不良,操作易發(fā)生損傷[12]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷,均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹?fàn)幦∫黄谛迯?fù)。如術(shù)后證實膽道損傷,要盡快進(jìn)行手術(shù)探查修復(fù),最好在一周內(nèi)。如患者全身情況差,腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,可行充分引流2~3個月后再行二次手術(shù)[12]。術(shù)后護(hù)士要注意觀察患者有無腹痛、腹脹、膽汁性腹膜炎體征、腹腔感染征象等。

    (3)腹腔出血LC術(shù)后腹腔出血也是嚴(yán)重并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,75%的患者需再次開腹手術(shù)止血[13]。常見的部位有膽囊動脈出血,Calot三角出血,膽囊床或膽囊床邊緣出血,膽囊周圍組織粘連出血[14]。Duca等[15]報道發(fā)生率為0.16%,姜世濤等[16]報道為0.1%,其原因多為膽囊動脈鈦夾不牢固或滑脫、電凝壞死組織脫落、凝血功能障礙等引起。提示在行LC術(shù)時,要根據(jù)膽囊動脈存在的個體差異,對其動脈分支、走向及膽囊管、肝總管的匯合方式與位置進(jìn)行細(xì)致探查,分離出膽囊動脈及膽囊管并單獨(dú)行鈦夾鉗閉[17]。要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察患者面色、末梢循環(huán)情況,肢端是否濕冷;觀察記錄引流液色澤、流量、性質(zhì),以判斷是否出現(xiàn)休克狀態(tài)。對短時間內(nèi)流出大量鮮紅血液,生命體征發(fā)生變化,要報告醫(yī)生及時處理[18]。觀察過程中如術(shù)后3 d持續(xù)高熱,伴有腹部疼痛,要考慮有腹腔感染的可能,應(yīng)配合醫(yī)生做好處理。

    (4)膽總管殘余結(jié)石膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生主要是術(shù)前對病情估計不足,未考慮到膽總管下段結(jié)石的存在和移行的可能,以致術(shù)后余石殘留。有報道LC術(shù)后合并余石殘留的發(fā)生率約為0.75%,認(rèn)為術(shù)前膽管就已存在小結(jié)石,術(shù)后隨膽道流體學(xué)改變,移行阻塞膽道;膽囊炎癥致膽囊內(nèi)壓力升高,或膽囊管擴(kuò)張,手術(shù)操作的牽拉和擠壓,殘余結(jié)石進(jìn)入膽總管[19]。當(dāng)膽囊結(jié)石致炎癥發(fā)作,或合并化膿性感染時,膿性膽汁進(jìn)入膽總管,結(jié)石與感染阻塞膽壺腹,形成暫時性膽胰共管,膽汁在膽道高壓下返流入胰管,導(dǎo)致急性胰腺炎。術(shù)后要注意觀察是否腹痛、發(fā)熱等,如結(jié)石引起膽道梗阻合并感染時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,要立即報告醫(yī)生及時處理,否則病人很快就出現(xiàn)感染性休克。

    (5)肩部疼痛有報道肩部疼痛發(fā)生率為30%~40%[20],主要與CO2氣腹術(shù)后殘留CO2氣體刺激膈肌和膈神經(jīng)反射所致[21]。肩部疼痛多發(fā)生在術(shù)后1~2 d,腹腔內(nèi)CO2全部吸收大約需要3 d左右,一般3~4 d肩部疼痛可逐漸自行消失。有報道提高吸氧流量4 L/min,吸氧6 h有助于減少LC術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率[22]。但要避免持續(xù)高濃度的吸氧,因過度吸氧可使呼吸變淺,不利于CO2的排出[23]。對嚴(yán)重疼痛者采取頭低腳高位,使下腹和下肢抬高讓CO2氣體向盆腔聚集,以減少CO2氣體對肋間神經(jīng)及隔肌的刺激;向患者解釋清楚,消除顧慮,鼓勵患者做深呼吸、床上翻身、早期下床活動,以促進(jìn)CO2排出。

    (6)胃腸道反應(yīng)主要是惡心、嘔吐等癥狀,大多在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn),程雷等人對4025例LC術(shù)后病人進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐共2415例,發(fā)生率達(dá)60%[24]。其原因是麻醉藥物刺激嘔吐中樞、吸入麻醉藥物刺激胃腸道,其次是CO2人工氣腹使腹內(nèi)壓力升高和形成高碳酸血癥及有輕度酸中毒,刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器,使傳入迷走神經(jīng)興奮性增高,興奮催吐中樞所致。術(shù)后持續(xù)氧氣吸入加速排除腹腔內(nèi)殘留氣體,糾正高碳酸血癥,減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,對出現(xiàn)惡心、嘔吐者注意保持呼吸道通暢,及時做好口腔護(hù)理,一般1~2 d后癥狀消失。

    (7)皮下氣腫、戳孔并發(fā)癥皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥, 主要原因是術(shù)中氣腹壓力過高,腹內(nèi)持續(xù)正壓,CO2經(jīng)腹內(nèi)手術(shù)區(qū)被分離撕裂的腹膜破損區(qū)進(jìn)入皮下形成氣腫,多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處[25],局部表現(xiàn)為捻發(fā)感。患者術(shù)后回病房后, 護(hù)士注意觀察患者皮溫及皮下有無氣腫、血腫等,少量氣體可自行吸收,無需處理。若為大量氣體時則作抽氣、吸氧等緊急處置[26]。戳孔并發(fā)癥包括感染、異物殘留、戳孔疝、出血、腫瘤種植等。侯輝等人[10]主張預(yù)防是關(guān)鍵。因此,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對切口的觀察,換藥時嚴(yán)格無菌操作,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,盡早給予處理。

    綜上所述,腹腔鏡手術(shù)已在外科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用,臨床實踐證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有安全可靠,創(chuàng)傷小,痛苦輕、恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢。但仍然存在較多的術(shù)后并發(fā)癥,如腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結(jié)石、留腹腔感染等等。隨著臨床路徑在臨床上不斷普及,筆者認(rèn)為將臨床路徑運(yùn)用于LC,由多學(xué)科醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗等專家共同對LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后制定周密的診療計劃,規(guī)范LC的診療流程,更能提高LC的診療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡將成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,并有廣闊的前景。將能為患者提供更安全更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),從而提高了患者的滿意度。

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    (收稿日期:2012-03-27修回日期:2012-04-13)

    (編輯:潘明志)

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