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    異位性不典型癥狀性心肌梗死誤診10例分析

    2012-04-29 00:44:03莫殿全
    右江醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:誤診心肌梗死

    莫殿全

    【關(guān)鍵詞】異位性不典型癥狀性;心肌梗死;誤診

    文章編號(hào):1003-1383(2012)02-0244-02中圖分類號(hào):R 542.204.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.047

    常規(guī)心肌梗死患者以胸悶、胸痛、出汗、面色蒼白、暈厥等為主要癥狀急診就診,癥狀是典型的,急診醫(yī)生均能做相關(guān)輔助檢查或者先收住院,能作相應(yīng)的診斷以及處理方案,很少出現(xiàn)誤診。從事門診急診工作多年,我們發(fā)現(xiàn)不少異位性不典型癥狀性心肌梗死患者常被誤診,有的患者被誤診后常予以門診治療,往往在診療期間或者在回家的路上突然間死亡,從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們急診工作者身臨其境,工作稍有不慎均有發(fā)生?;仡櫸以杭痹\科2006年6月~2011年6月異位性不典型癥狀性心肌梗死誤診10例,現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析探討。 臨床資料1.一般資料本組10例,男性6例,女性4例,年齡48~78歲,平均52歲。就診時(shí)以頭痛為主要癥狀3例,以頸部疼痛為主要癥狀4例,以腹部疼痛為主要癥狀3例。本組病人就診時(shí)均無胸悶、胸痛、心悸等癥狀。

    2.誤診情況3例以頭痛就診行頭顱CT檢查,4例以頸部疼痛就診行頸椎CR正側(cè)位拍片,3例以腹部疼痛就診行腹部B超檢查。誤診為偏頭痛2例,腦梗死1例,頸椎病4例,急性胃腸炎1例,急性膽囊炎2例。誤診時(shí)間為1~24小時(shí)。

    3.診斷方法本組中2例死亡后行尸體病理解剖提示廣泛前壁心肌梗死、心臟破裂。心電圖、心肌酶學(xué)檢查是確診心肌梗死最好的方法。異常Q波是心肌梗死的主要診斷依據(jù),出現(xiàn)病理性Q波可呈Qr型、QR型、QS型,Q波寬度≥0.04 s,Q波深度≥1/4R波,R波上升緩慢,室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)0.045 s或更長(zhǎng),ST段升高呈凸面向上、弓背抬高的單向曲線,伴有T波倒置。心肌酶譜是指心肌細(xì)胞內(nèi)的酶類物質(zhì),具有催化心肌細(xì)胞代謝和調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞電活動(dòng)的作用,肌細(xì)胞發(fā)生壞死、破裂,心肌酶就會(huì)釋放入血液當(dāng)中,心肌酶檢查是衡量心肌細(xì)胞損害程度的指標(biāo)。CK睲B在心肌酶譜中最能代表心肌受損。結(jié)果2例門診治療后在回家的路上心跳停止死亡,發(fā)生醫(yī)患糾紛,經(jīng)尸體病理解剖確診,醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商解決。其余8例治療過程中病情變化或無好轉(zhuǎn),復(fù)診時(shí)行心電圖、心肌酶學(xué)檢查,2例為前間壁心肌梗死,心電圖表現(xiàn)為V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波聯(lián)呈QS,T波倒置; 2例為前壁心肌梗死, 心電圖V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型, Q波寬度>0.04 s,深度>1/4R波,伴有ST睺的改變; 1例為前側(cè)壁心肌梗死,心電圖I、aVL、V5有異常Q波,寬度>0.04 s,深度>1/4 R波,ST段弓背抬高,T波有改變;3例為下壁心肌梗死, 心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS型,ST睺異常改變。心電圖表現(xiàn)異常的8例患者心肌酶檢查結(jié)果均有不同程度的增高。這8例患者收住院治療后均治愈出院。討論急性心肌梗死發(fā)生之前,常有一個(gè)慢性過程[1]。正因?yàn)樾募」K莱S衅渎赃^程,加上臨床表現(xiàn)不典型,患者缺乏典型的胸骨后或心前區(qū)疼痛,而以其他異常不典型部位疼痛為首發(fā)癥狀,這是造成門診急診誤診常見的首要原因。

    在一般情況下, 患者病情危急有家屬陪同,大多數(shù)門診醫(yī)生均能為其做相關(guān)輔助檢查,發(fā)現(xiàn)相關(guān)病情,實(shí)在診斷不清則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診,很少出現(xiàn)誤診。往往是患者既往多有高血壓病、冠心病、糖尿病等病史,疼痛閾值明顯增高,對(duì)各種疾病致身體疼痛不敏感,經(jīng)常獨(dú)自到醫(yī)院就診,對(duì)醫(yī)院診療程序、醫(yī)生狀況比較了解,就診時(shí)經(jīng)常指導(dǎo)醫(yī)生做什么檢查、開什么藥,不愿聽醫(yī)生勸導(dǎo),不同意做自己認(rèn)為多余的檢查,尤其是低年資的醫(yī)生,頭痛只做頭部輔助檢查,頸部疼痛只做頸部輔助檢查,腹痛只做腹部輔助檢查,從而出現(xiàn)致命的誤診。當(dāng)下壁心梗時(shí)心輸出量降低,組織灌注不足,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧,位于下壁的迷走神經(jīng)傳入纖維感受器,受壞死心肌的刺激,常表現(xiàn)為消化道癥狀[2],患者以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等腹部癥狀就診。發(fā)生心肌梗死時(shí)心輸出量降低,使腦血液供應(yīng)急速下降,出現(xiàn)嚴(yán)重的頭昏、頭痛癥狀[3],患者以頭昏、頭痛等情況就診。心肌缺血、缺氧時(shí),產(chǎn)生痛覺可向C2~T4分布的任何部位放射,如頸部、下頜部、咽部、肩胛區(qū)、雙上肢等[4],患者以頸部、肩胛區(qū)疼痛就診。

    由上分析可知,面對(duì)因各種疼痛就診的中老年患者,尤其是有慢性病而又自行就診患者,我們要更加小心,要行心電圖及心肌酶譜檢查。心肌梗死的急性期常常是單一ST段弓背抬高,必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、心肌酶的改變來確診。目前臨床上分為Q波梗死和非Q波梗死,非Q波梗死約占急性心肌梗死的1/4左右,臨床癥狀不明顯或無臨床癥狀,則必須結(jié)合病史、心肌酶譜、血肌鈣蛋白等其他輔助檢查診斷。臨床上常用血清AST、LDH、CK、CK睲B、α睭BDH作為缺氧缺血性心肌損害的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo),其中AST及LDH在體內(nèi)分布較廣泛,特異性較差,以腎、骨骼肌含量較多,CK以骨骼肌含量豐富,其次是心肌和腦組織,而CK睲B主要存在于心肌細(xì)胞胞漿內(nèi),心肌以外組織含量甚低,是一種心肌特異性酶。α睭BDH是酮體氧化利用過程中的一個(gè)重要酶,主要存在于腦、心肌中,該酶升高提示腦、心肌的損害,特別是α睭BDH升高>LDH升高時(shí)提示心腦損害明顯。心肌酶譜均升高,增高愈明顯,心肌梗死程度越重。

    在門診急診工作中,為防止誤診的發(fā)生,要加強(qiáng)醫(yī)患溝通,要求年輕醫(yī)生本著實(shí)事求是的態(tài)度,遵循“遵重病人知情權(quán)”的操作守則,在工作中注意一定的語言技巧,使患者能夠理解和接受相關(guān)的輔助檢查,對(duì)新到急診科上班的醫(yī)生進(jìn)行短期培訓(xùn),以本科室曾經(jīng)發(fā)生的例子作為警示錄,深刻認(rèn)識(shí)異位性不典型癥狀性心肌梗死誤診的歷史教訓(xùn),時(shí)刻記住類似患者均有可能發(fā)生在就診中的患者,嚴(yán)格防止誤診的發(fā)生。

    參考文獻(xiàn)

    [1]廖樹盛.院前急救72例急性心肌梗死患者臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(4):473474.

    [2]黃麗英,鈕晉紅.以腹痛為首發(fā)的急性心肌梗死誤診10例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(3):605.

    [3]郭翠香. 65例不典型心肌梗死臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(19):142.

    [4]戴士蘭.異位疼痛的急性心肌梗死八例誤診分析[J].臨床誤診誤治雜志,2006,19(9):5556.

    (收稿日期:2012-01-14修回日期:2012-04-13)

    (編輯:崔群飛)

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