一例失眠、焦慮問題咨詢的案例報告

邱賀輝

摘要： 某重點高中高三女生李某，因早期經(jīng)驗及考試壓力導致失眠，前來接受咨詢。咨詢師通過認知與行為綜合治療，一方面幫助求助者糾正早期錯誤經(jīng)驗及如何正確對待壓力，另一方面應用行為主義的基本原理對其失眠問題進行矯治，經(jīng)過7次咨詢，求助者問題得到較好解決。

關鍵詞： 失眠焦慮心理咨詢

一、求助者一般資料

李某，女，17歲，某重點高中三年級學生。家庭經(jīng)濟狀況良好，獨生女。父親經(jīng)商，母親在家中經(jīng)營浴池，父母關系曾一度不和諧，后轉(zhuǎn)向一般。一次偶然的機會，和咨詢師（為其學校心理老師）聊天，于是，預約咨詢。

二、主訴和個人陳述

從小學開始就一直感覺自己和別人不一樣，上課每次讀課文都會引起別人的笑聲。后來知道是因為自己有些口吃，因此上語文課時就有些害怕，尤其是老師要找人讀課文的時候，精神都高度緊張，生怕叫到自己。如果真的被點名，站起來之后就是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的，發(fā)揮得并不好?？傆X得自己比別人差了很多，回到家也不開心，認為自己的表姐妹們都比自己好。上小學三年級時，比自己大10歲的大表姐因患癌癥去世，讓李某感到內(nèi)心十分恐懼，開始擔心自己也會像大表姐一樣不知道什么時候會患病死掉。上初中后，由于自己十分努力，成績還算不錯，但中考的時候并沒有考好，因此以擇校生的名額進入高中，入學后非?？炭?，經(jīng)過努力，最后進入到實驗班（即尖子班）學習，但競爭壓力很大，因為如果考試成績不突出，就隨時會被調(diào)出實驗班。上課時特別是語文課和英語課時，還是很害怕起立發(fā)言，口吃的問題并沒有好轉(zhuǎn)。和周圍同學關系一般，和同桌關系較好。在高一、高二的時候，出現(xiàn)過失眠，但持續(xù)時間較短。進入高三年級后，高考的壓力越來越大，考試也越來越多，開始出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，近期比較嚴重，連著兩個多星期直到夜里一兩點還都沒有睡著，食欲下降，更加擔心自己的健康會不會出什么問題。試了很多種方法，比如運動、數(shù)數(shù)等，但是很多時候并沒有起到作用。為此，家長給買了很多的營養(yǎng)品，李某說吃的時候管用，但停下來就不行，害怕產(chǎn)生強烈的依賴。在向心理老師陳述時，一直在哭，口里不時地說一句：“我可怎么辦?。俊边€是擔心自己會像大表姐一樣，患絕癥死去。

失眠問題是李某最想解決的問題，咨詢過程中李某說得最多的一句話就是：“我可怎么辦啊，老師？”她迫切希望得到老師的幫助。

三、觀察和他人的反映

一次偶然的機會遇見李某的母親，發(fā)現(xiàn)母親和李某在感情上沒有太多的交流，對于李某在學校的生活和內(nèi)心出現(xiàn)的問題，母親并不知情，但她對李某在物質(zhì)生活上照顧得很好，李某失眠后，給她買了安神補腦液服用。李某父親業(yè)務繁忙，很少在家。李某同學反映，李某有時候會炫耀一下自己的家境，后又從側(cè)面了解到，她的父母在其小時候曾一度感情不和，險些離異。

四、評估與診斷

攝入性談話中，李某情緒較為激動，淚流滿面，內(nèi)心十分痛苦，但思維邏輯清晰，把自己從小到大所經(jīng)歷的事情和自己的想法表達得很有條理，有較完整的自知力和積極的求醫(yī)行為，結(jié)合郭念鋒研究員區(qū)分正常與異常心理活動的三原則（主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一原則，精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則，個性的相對穩(wěn)定性原則），排除重癥精神異常的可能性。

求助者為17歲青年，核心問題是涉及高考的壓力問題，由壓力引起失眠，因此對自己健康擔憂。問題的性質(zhì)屬于一般的發(fā)展性問題。具體分析如下。

1.求助者自小學開始因自身生理問題導致自卑心理，由親人（大表姐）的死亡引發(fā)其對死亡的恐懼，到高三時因高考壓力加大導致焦慮引發(fā)失眠等問題，均屬于有現(xiàn)實意義的心理沖突；

2.對自己前途及身體狀況的擔憂，使其長期處于焦慮狀態(tài)；

3.不良情緒泛化到其他方面；

4.出現(xiàn)睡眠障礙，學習受到影響；

5.做過多次檢查，沒有器質(zhì)性病變。

綜合以上分析，求助者問題為嚴重心理問題（刺激強烈，持續(xù)時間較長，功能受到一定影響，出現(xiàn)泛化）。

求助者問題歸納：

（1）生理問題（口吃），引發(fā)心理問題（自卑）；（2）表姐的死亡導致對疾病的恐懼，害怕自己也會得不治之癥，長期處于焦慮狀態(tài)；（3）高考的壓力及中考曾經(jīng)失敗的經(jīng)歷，導致焦慮情緒出現(xiàn)，引起失眠，而失眠問題使求助者越發(fā)擔心自己的身體健康。

五、咨詢目標

因為本例問題屬于發(fā)展性問題，主要癥狀表現(xiàn)為失眠，其原因有二：（一）小時候的錯誤認知沒有得到及時更正；（二）過去的經(jīng)歷導致對高考壓力產(chǎn)生嚴重的焦慮情緒，因而咨詢的總目標為幫助求助者正確的分析與認知問題，引導其主動解決和克服失眠現(xiàn)象，促進其健康成長。咨詢中具體目標制定如下。

1.認知目標

咨詢師認為，求助者與其認知方面的偏差有關，因而與求助者協(xié)商后將轉(zhuǎn)變求助者認知方面的偏差，建立正確的觀念，理性地認識分析自己的有關想法作為認知目標。

2.行為目標

將求助者自述亟待解決的問題——克服失眠作為行為目標。因該目標尚不夠具體，根據(jù)求助者目前失眠問題嚴重的狀況，咨詢師與患者協(xié)商后將這一目標具體化為一個遞減的過程。大目標是將失眠行為基本戒除（不排除偶爾失眠），階段性目標是將失眠時間逐漸縮短，控制在求助者基本可接受的范圍（求助者認為每天12∶00之前睡著就很好）。

六、咨詢方案

1.方法與原理

（1）認知療法。主要解決求助者與口吃、疾病、失眠相關的認知問題。結(jié)合來訪者的特殊情況，通過介紹口吃的成因及矯正方法，介紹疾病的正確知識，以及考試壓力與失眠的關系，等等，幫其確立正確的合理的認知，澄清一些不健康、不科學的觀念與認識。后期結(jié)合行為干預，幫助來訪者懂得高考并不是成材的唯一道路，條條大路通羅馬。

（2）行為療法。運用行為主義心理治療中的系統(tǒng)脫敏原理，通過想象和放松治療，逐漸緩解焦慮帶來的失眠問題。

2.雙方權(quán)利和義務

咨詢過程中，求助者的權(quán)利和義務：（1）可以根據(jù)個人意愿選擇、終止咨詢；（2）對咨詢方案、咨詢時間的知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。（3）遵守學校咨詢機構(gòu)的有關規(guī)定；（4）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢時間等方面的規(guī)則；（5）尊重咨詢師，按照預約時間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。

咨詢過程中，咨詢師的權(quán)利和義務：（1）熱愛本職工作，堅定為社會做奉獻的信念，與求助者建立平等友好的咨詢關系。（2）不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視求助者；（3）在咨詢關系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點、這一工作可能的局限及求助者自身的權(quán)利和義務；（4）在對求助者進行工作時，應與求助者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些療法）應與求助者達成書面協(xié)議；（5）與求助者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關系，更不得利用求助者對咨詢師的信任謀取私利；（6）當認為自己不適合對某個求助者進行咨詢時，應向求助者做出明確的說明，并且應本著對求助者負責的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢師或醫(yī)師；（7）始終嚴格遵守保密原則。

3.咨詢時間

咨詢時間為每周1次，每次60分鐘。

七、咨詢過程

共進行了7次咨詢，大致分三個階段：第一，診斷評估與咨詢關系建立階段（第1—2次咨詢）；第二，心理幫助階段（第2—6咨詢）；第三，結(jié)束與鞏固階段（第7次咨詢）。以下為簡介。

第一次：攝入性談話，了解求助者主要問題，成長經(jīng)歷。

第二次：明確求助者問題，協(xié)商制定咨詢方案。探討了來訪者口吃的問題，咨詢師給求助者詳細介紹了口吃的成因及矯正方法，以及名人患口吃并治愈的例子。在求助者和咨詢師的交談中，發(fā)現(xiàn)求助者的口吃屬于比較輕微的類型，問題并不嚴重。經(jīng)過咨詢師的解釋，求助者表示愿意順其自然，在課堂上嘗試著放松去朗讀課文，會積極的舉手。此外，咨詢師和求助者還探討了關于死亡的問題，糾正了求助者的不合理的觀念，談話結(jié)束，來訪者表示心態(tài)輕松了許多。

第三次：求助者反饋在課堂上表現(xiàn)很好，雖然還是有口吃的現(xiàn)象，但并不突出。對死亡的擔心消失后，覺得心情好了很多，失眠現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)但依然存在。咨詢師向其介紹了行為主義的系統(tǒng)脫敏原理，即利用全身的放松取代焦慮。接著，咨詢師幫助求助者學習并掌握放松的技巧。讓求助者靠在沙發(fā)上，全身各部位處于舒適狀態(tài)，雙臂自然下垂或擱置在沙發(fā)扶手上。讓求助者想象自己處于令人放松的情景中，例如，靜坐在湖邊或者漫步在一片美麗的田野上，使其達到一種安靜平和的狀態(tài)。然后，咨詢師用輕、柔、愉快的聲調(diào)引導求助者依次練習放松前臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，重點強調(diào)面部肌肉放松。要求求助者在家中反復練習，直至能在實際生活中運用自如。

第四次：求助者反映心情不錯，放松技巧基本掌握。針對現(xiàn)階段失眠現(xiàn)象主要由考試焦慮引起，所以，讓求助者給引起焦慮的事件一個焦慮分數(shù)，最小焦慮是0，最大焦慮是100，按照從小到大的順序建構(gòu)焦慮等級，然后開始進行脫敏訓練。

第五次：求助者反映每天晚上不再擔心睡眠的問題，即使睡不著也不太著急，順其自然，不再心煩意亂，飲食也恢復正常。咨詢師對其行為表示鼓勵，繼續(xù)做脫敏練習。

第六次：求助者反映睡眠基本恢復正常，心情保持愉快的狀態(tài)。繼續(xù)做脫敏練習鞏固成果，咨詢關系即將結(jié)束。

第七次：求助者滿面笑容而來，不再因為考試和高考的壓力而失眠。咨詢師鼓勵其繼續(xù)努力，盡己所能，無怨無悔，咨詢關系結(jié)束。

八、效果評估

咨詢后訪談過教師和家長。教師反映該學生狀態(tài)良好，上課注意力較集中，該次模擬考試成績不錯。家長也認為孩子近一個月轉(zhuǎn)變很大，生活很充實，精力旺盛，精神飽滿。