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    拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的臨床體會(huì)

    2012-04-29 02:28:20熊秉剛等
    中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2012年21期
    關(guān)鍵詞:再造移植

    熊秉剛等

    [摘要]目的:探討拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的方法。方法:回顧性分析2007年8月~2012年3月收治的45例游離拇甲瓣再造拇(手)指患者。根據(jù)供足創(chuàng)面不同的修復(fù)方法分三組:A組21例,適當(dāng)咬除趾骨,直接縫合供區(qū);B組16例,第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù);C組8例,采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。結(jié)果:45例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,平均11個(gè)月。A組2例因縫合張力大,遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死;B組、C組皮瓣全部成活。5例患者對(duì)外形不太滿意,其余患者對(duì)外形及功能均較滿意。結(jié)論:根據(jù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及患者個(gè)性化要求,選擇適合方法修復(fù),能達(dá)到較好的臨床效果。

    [關(guān)鍵詞]拇甲瓣;移植;再造;外科皮瓣

    [中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2012)11-1903-03

    拇甲瓣再造拇(手)指,外形、感覺較滿意,是再造拇(手)指理想的供區(qū)。但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。我們自2007年8月2012年3月,采用適當(dāng)咬除趾骨直接縫合及兩種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面方法,取得了滿意效果。各術(shù)式有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)分析如下。

    1資料和方法

    1.1 一般資料:本組45例中,男26例,女19例;年齡1 8歲至 4 7歲,平均2 8 歲。拇指損傷24例(其中套脫傷8例),示指損傷16例,中指損傷5例。采用部分拇甲瓣行手指末節(jié)修飾性再造37例(其中帶末節(jié)部分趾骨20例);采用拇甲瓣修復(fù)拇指套脫傷8例。

    供區(qū)創(chuàng)面修復(fù):A組21例,創(chuàng)面寬度小于2cm,可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨,直接縫合創(chuàng)面,尤其是對(duì)于拇甲瓣切取時(shí)已帶部分趾骨者,此種處理方法較適合。B組16例,創(chuàng)面寬度大于2cm,或創(chuàng)面寬度小于2cm,但患者不同意拇趾“瘦身”,我們采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。C組8例,修復(fù)拇指套脫傷,拇甲瓣切取后創(chuàng)面面積較大,我們采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 A組12例,適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨,直接縫合創(chuàng)面。注意:創(chuàng)面的無張力縫合。

    1.2.2 B組7例,采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。以第1趾蹼背根部相當(dāng)于第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的吻合處為皮瓣的“旋轉(zhuǎn)點(diǎn)”,此點(diǎn)至第一跖骨間隙近端的連線為皮瓣的“軸心線”。于第1、2 跖骨背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,于腱周膜和骨間肌淺面游離。解剖游離足背動(dòng)脈、足底穿支及第1跖背動(dòng)脈及其伴行靜脈,顯露并保護(hù)其皮支。結(jié)扎、切斷第1跖背動(dòng)脈起始處、足底穿支,以第1趾蹼吻合處為蒂逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。供區(qū)直接縫合。注意:若切取拇甲瓣時(shí)已破壞第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的交通支,則不能采用此方法。

    1.2.3 C組3例,采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。以跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影作為皮瓣主軸,根據(jù)創(chuàng)面缺損大小在足背外側(cè)部畫出皮瓣輪廓,以足背動(dòng)脈體表投影為皮瓣的次軸,依受區(qū)部位的遠(yuǎn)近選跗外側(cè)動(dòng)脈至足背動(dòng)脈上的某一點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。按皮瓣設(shè)計(jì)線,切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,在足背動(dòng)脈近段顯露跗外側(cè)動(dòng)脈的起始部。將趾短伸肌牽向外側(cè),游離其下方的跗外側(cè)動(dòng)脈至近趾短伸肌外緣處皮支血管發(fā)出部。將皮瓣向腓側(cè)掀起,顯露跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支入皮點(diǎn),沿跗外側(cè)動(dòng)脈走行向脛側(cè)游離跗外側(cè)動(dòng)脈。切開皮瓣外緣及近、遠(yuǎn)側(cè)緣并向皮支發(fā)出處游離皮瓣。在皮支發(fā)出部,于深層深筋膜與骨膜之間解剖游離,將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內(nèi)。結(jié)扎并切斷跗外側(cè)動(dòng)脈根部近端,通過開放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)于腹股溝取全厚皮植皮修復(fù)。

    1.3 典型病例

    1.3.1 病列1:患者左示食末節(jié)缺損(圖1A),取拇甲瓣(圖1B、1C)修復(fù),術(shù)后兩個(gè)月左示指外觀(圖1D),拇甲瓣供區(qū)采用適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨,直接縫合創(chuàng)面方法修復(fù),術(shù)后供區(qū)外觀(圖1E)。

    1.3.2 病例2:患者左示指中末節(jié)缺損(圖2A),取拇甲瓣(圖2B)修復(fù),拇甲瓣供區(qū)采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)(2C),術(shù)后兩個(gè)月左示指外觀(圖2D),術(shù)后兩個(gè)月供區(qū)外觀(圖2E)。

    1.3.3 病例3:患者左拇指套脫傷(圖3A),取拇甲瓣(圖3B)修復(fù),術(shù)后拇指外觀(3C),拇甲瓣供區(qū)采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)(圖3D),術(shù)后1年拇指外觀(圖3E)及供區(qū)外觀(圖3F)。

    1.4 術(shù)后隨訪內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)足部供區(qū)外形、皮瓣成活情況、有無破潰、感覺及運(yùn)動(dòng)功能、術(shù)后對(duì)負(fù)重行走功能的影響和患者滿意度等項(xiàng)目進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu):皮瓣全部成活,無疼痛破潰,能參加體育活動(dòng),患者對(duì)拇趾外形滿意;良:皮瓣大部分成活,偶有疼痛破潰,能參一般活動(dòng),患者對(duì)拇趾外形尚滿意;可:皮瓣部分成活,疼痛,皮膚破潰,不能參加劇烈活動(dòng),患者對(duì)拇趾外形不太滿意;差:皮瓣全部壞死,疼痛,傷口長(zhǎng)期不愈或截趾,不能正常行走,患者對(duì)拇趾外形不滿意。

    2結(jié)果

    45例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,平均11個(gè)月。A組2例因縫合張力大,遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死,經(jīng)換藥后愈合;B組、C組皮瓣全部成活。全部病例術(shù)后足部負(fù)重行走、跑跳及拇趾活動(dòng)等均不受影響。5例患者對(duì)外形不太滿意,但對(duì)供足功能滿意,其余患者對(duì)外形及功能均較滿意。

    按上述療效評(píng)定,優(yōu):30例,良:14,可:1例,差:0例。

    3討論

    拇甲瓣再造拇(手)指,外形、感覺較滿意,是再造拇(手)指理想的供區(qū),但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。既要再造完美的手指,又要減少供區(qū)創(chuàng)傷,保障供足外形及功能少受影響,是我們一直不懈追求的目標(biāo)。足部創(chuàng)面的修復(fù),既要考慮外形,也要考慮足的負(fù)重行走功能[1]。拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)目前方法有很多種,但均有一定的局限性和不足。

    3.1 游離植皮修復(fù):該手術(shù)簡(jiǎn)單,但由于在趾骨上切取甲床時(shí)易損傷骨膜,植皮不易成活。程國(guó)良[2]建議,在切取拇甲瓣時(shí),拇趾脛側(cè)保留1~2cm左右?guī)в醒苌窠?jīng)束的舌狀皮瓣,此皮瓣用于覆蓋骨外露創(chuàng)面,其余創(chuàng)面植皮修復(fù)。隨著負(fù)壓引流技術(shù)(V S D)引入,馮亞高[3]在植皮后采用負(fù)壓引流技術(shù)(V S D)以促進(jìn)植皮成活。潘躍等[4]先V S D覆蓋創(chuàng)面,II期手術(shù)植皮,增加植皮手術(shù)成功率。但是,就算植皮成活,貼骨植皮因其皮膚質(zhì)量差、耐磨性差、后期色素沉著等原因難以讓年輕患者接受。

    3.2 帶蒂皮瓣修復(fù):眾多學(xué)者對(duì)創(chuàng)面覆蓋方法進(jìn)行了改進(jìn)。用局部皮瓣代替植皮,充分發(fā)掘了皮瓣的潛力[5-6]。王保山等[5]采用帶蒂皮瓣(第 l跖背皮瓣、第2足趾趾動(dòng)脈島狀瓣、第2足趾趾背鄰趾皮瓣、跗外側(cè)皮瓣)等覆蓋供足創(chuàng)面,避免了供足疼痛、破潰等并發(fā)癥,保持了較好的外形。但這些改良,因操作過于復(fù)雜,甚至2次手術(shù),對(duì)足損傷較大,未在臨床得到廣泛應(yīng)用[7]。

    3.3 游離皮瓣修復(fù):近年來各種游離皮瓣(如腹股溝皮瓣、跖底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣等)被用于修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。仇申強(qiáng)等[8]較多應(yīng)用游離腹股溝皮瓣修復(fù)取得了很好的臨床效果。其優(yōu)點(diǎn):取材方便,可根據(jù)拇甲瓣供區(qū)缺損大小及任意設(shè)計(jì)皮瓣,修復(fù)后皮膚質(zhì)量更好,且供瓣區(qū)可直接縫合。但是游離皮瓣術(shù)中需再次吻合血管,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度及術(shù)者勞動(dòng)量,不適合基層醫(yī)院推廣;部分皮瓣需后期1~2次整形手術(shù),增加療程及病人費(fèi)用。

    我們?cè)谂R床實(shí)際工作中,對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度小于2cm,可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨,直接縫合創(chuàng)面,尤其是對(duì)于拇甲瓣切取時(shí)已帶部分趾骨者,此種處理方法較適合[9]。雖然術(shù)后拇趾欠飽滿,但保留部分趾甲,且功能沒受影響,最大優(yōu)點(diǎn)是沒有增加更大損傷,患者滿意度高。對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度大于2cm(或創(chuàng)面寬度小于2cm,但患者不同意拇趾“瘦身”),我們采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。手術(shù)在同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行,足背供瓣區(qū)可直接縫合,符合供足損傷少等特點(diǎn)。但此術(shù)式要求取拇甲瓣時(shí)沒有損傷到第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的交通支,否則改用其它術(shù)式。對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面較大(比如用于修復(fù)拇指套脫傷),我們采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn):血管蒂較長(zhǎng),旋轉(zhuǎn)弧大,可以覆蓋所有足遠(yuǎn)端創(chuàng)面;含有知名動(dòng)脈且解剖位置恒定,切取方便,血供好,易存活;皮瓣質(zhì)量好,薄而柔軟,不臃腫,色澤與受區(qū)相近;供皮區(qū)為足的非負(fù)重、非摩擦區(qū),術(shù)后活動(dòng)受影響較??;無需吻合血管,無需二期手術(shù)斷蒂;可與腓淺神經(jīng)及其分支合并移植,使受區(qū)恢復(fù)一定感覺。

    總之,拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的選擇要首先考慮手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、外形美觀等原則,各有其優(yōu)缺點(diǎn),要根據(jù)具體情況具體分析。我們認(rèn)為此三種術(shù)式較為實(shí)用,符合“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損傷小”的組織移植原則。但是,我們?nèi)鄙俅笞诓±案h(yuǎn)期的隨訪,我們將進(jìn)一步積累病例及跟進(jìn)隨訪,并適時(shí)報(bào)道。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1]楊運(yùn)發(fā),張光明,徐中和.足部大面積皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(1):14-16.

    [2]程國(guó)良,潘達(dá)德.手指再植與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:281.

    [3]馮亞高,張向?qū)?,魏斌,?拇指再造術(shù)中不帶趾骨的拇甲瓣切取后足部供區(qū)的隨訪觀察[J].華北國(guó)防醫(yī)藥2010,22(2):106-108.

    [4]潘躍,胡繼超,王西迅,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全厚皮片植皮術(shù)修復(fù)足拇甲瓣手術(shù)供區(qū)[J].中國(guó)骨傷,2011,24(5):418-420.

    [5]王保山,鄭曉菊,王新宏,等.拇甲瓣切取術(shù)后創(chuàng)面的處理[J].中華顯微外科雜志,2009,32(1) :26-28.

    [6]康慶林,柴益民,曾炳芳,等.拇甲瓣切取術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面覆蓋的方法選擇[J].中華顯微外科雜志,2007,30(4):267-269.

    [7]潘勇衛(wèi),田文,田光磊,等.改良游離甲皮瓣移植再造拇指[J].中華手外科雜志,2005,21(2):79-82.

    [8]仇申強(qiáng),王增濤,孫文海,等. 手指再造手術(shù)中拇甲瓣供區(qū)的修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2011,34(4):272-275.

    [9]熊秉剛,歐翰杰,黎潤(rùn)超,等. 應(yīng)用部分拇甲瓣游離移植修復(fù)手指甲床缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):505-506.

    [收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-07

    編輯/張惠娟

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