眶下神經(jīng)血管三維重建在眶顴上頜區(qū)骨纖維異常增殖癥手術(shù)治療中的應(yīng)用

邱爽等

[摘要]目的：運用分體重建技術(shù)，構(gòu)建眶顴上頜區(qū)骨纖維異常增殖癥病灶內(nèi)的眶下神經(jīng)血管的三維圖像，與頭顱三維圖像配比，顯示其在病灶內(nèi)的走行、位置，為手術(shù)切除、整形提供參考。方法：將患者的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像處理軟件，對病灶區(qū)眶下神經(jīng)血管進行提取、三維分體重建，與整個頭顱骨性三維影像進行配比、顯示、定位。參考該重建影像進行術(shù)中操作，運用病灶的部分切除整形及顴骨“L”形截骨降低術(shù)矯正患者面部對稱性。結(jié)果：病灶區(qū)眶下神經(jīng)血管的三維立體影像顯示清晰，其三維走行、位置明確，以此為依據(jù)，術(shù)中操作準確順利，在病灶切除、整形過程中眶下神經(jīng)血管得以完整保留。結(jié)論：眶下神經(jīng)血管的三維分體重建技術(shù)對眶顴上頜區(qū)骨纖維異常增殖癥的手術(shù)設(shè)計、操作有重要指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]三維重建；眶下神經(jīng)血管；骨纖維異常增殖癥；部分切除；顴骨“L”形形截骨降低術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1892-03

骨纖維異常增殖癥（Fibrous dysplasia， FD），又稱纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種良性的骨組織病變，其特點是正常的骨組織被纖維-骨結(jié)締組織所取代，其組織學(xué)上表現(xiàn)出不同程度的骨組織變性[1]。1938年Lichtenstein[2]首次以fibrous dysplasia命名并描述該疾病。該疾病常在青少年時期發(fā)病，60%發(fā)生于20歲以前，給患者的身心帶來很大的影響。該病的發(fā)病率有學(xué)者報道為1：30 000[3]有學(xué)者統(tǒng)計，F(xiàn)DB較常見，在良性骨腫瘤和腫瘤樣病變中占8.8%，是最常見的腫瘤樣病變，占48.2%[4]。骨纖維異常增殖癥（FD）可分為單骨型 （monostotic type），多骨型（polyostotic type）。單骨型的患病率較多骨型高6倍[5]。也有學(xué)者將同一區(qū)域、相鄰多骨的類型稱為“monofocal”（單病灶）型[6-7]。所有罹患骨纖維異常增殖的患者中有50%～100%的累及顱面部。常見病變骨局部膨隆、增大，導(dǎo)致面部不對稱、咬合平面傾斜、牙齒移位或缺失[8]，甚至出現(xiàn)巨顱和“獅面”[9]。對于累及額骨、眼眶、蝶骨、顱底等的病變，則可引起視神經(jīng)壓迫、視力受損、眼球突出、眼眶移位、復(fù)視、視野缺損、顱內(nèi)壓升高、顱神經(jīng)受損的相應(yīng)癥狀和體征等[10]。侵犯神經(jīng)的并發(fā)癥包括三叉神經(jīng)損傷、聽力缺失、癲癇、嗅覺減退等[11-12]。鼻腔、上頜竇、神經(jīng)孔可因病變累及而狹窄，但極少完全閉塞。眶顴上頜區(qū)是顱頜面骨纖維異常增殖癥最常累及的部位[13]。

眶下動脈和眶下神經(jīng)是眶顴上頜區(qū)的重要結(jié)構(gòu)?？粝聞用}起自上頜動脈，經(jīng)過眶下裂、 眶下溝、 眶下管，最后出眶下孔，供應(yīng)下眼瞼、上唇、鼻外側(cè)的面部?？粝律窠?jīng)是面部重要的感覺神經(jīng)，起源于三叉神經(jīng)的上頜支，它主要分布于下眼瞼、鼻旁、鼻中隔、面頰部、上唇皮膚。另外，骨纖維異常增殖癥的病灶切除手術(shù)本身就容易出血，如果術(shù)中再損傷到眶下動脈，那么大出血的風(fēng)險就明顯增加了。所以，在眶顴上頜區(qū)骨纖維異常增殖癥的手術(shù)治療中，保護眶下神經(jīng)血管束有重要意義。同時能完整保留眶下神經(jīng)血管束也是病灶切除、整形修復(fù)手術(shù)操作的一個難點。為此，本科室嘗試運用計算機輔助技術(shù)，于術(shù)前對眶下神經(jīng)血管進行三維分體重建，定位其走行、位置，指導(dǎo)手術(shù)操作，從而使眶下神經(jīng)血管束在術(shù)中得以完整保留，避免了患者相關(guān)區(qū)域血供和感覺的損失。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選取我科自2008年12月～2012年6月累及眶顴上頜區(qū)的骨纖維異常增殖癥的患者，共計7例（男2例，女5例），年齡22～26歲，平均24歲。

1.2 三維重建：采集患者術(shù)前螺旋 CT 影像（層厚 0.75mm），以 DICOM 格式數(shù)據(jù)保存，再將其導(dǎo)入醫(yī)學(xué)重建軟件 MIMICS中，根據(jù)需要調(diào)整到骨窗，運用閾值分辨的方法（閾值 207～3021HU），提取骨組織進行三維重建，構(gòu)建出患者術(shù)前的三維頭顱模型，以 STL格式輸出保存。

1.3 眶下神經(jīng)血管分體三維重建：在二維 CT 掃描影像界面中，調(diào)節(jié)合適的對比度，使得眶下神經(jīng)血管較為清晰的顯示。運用神經(jīng)構(gòu)建工具，在二維的橫斷面 冠狀面和矢狀面上的每一層影像上，用手動描取的方式標注出眶下神經(jīng)血管的斷層影像。當(dāng)完成了整個眶下神經(jīng)血管的二維標定后，運用三維分體重建功能，得到眶下神經(jīng)血管的三維重建走形。通過更改三維頭顱模型的透明度，使重建出的眶下神經(jīng)血管三維走形和整個頭顱都同時得以清晰顯示，此時即可對眶下神經(jīng)血管走行過程進行仔細的觀察和測量（如圖1）

1.4 眶下神經(jīng)血管定位：以骨纖維異常增殖癥病灶深度為參考，在矢狀位上病灶最突出點建立坐標軸，以定位眶下神經(jīng)血管束的位置（如圖2）。

1.5手術(shù)要點：在鼻插管全麻下進行，采用口內(nèi)上頜前庭粘膜切口及下瞼緣皮膚切口聯(lián)合入路。根據(jù)術(shù)前眶下神經(jīng)血管束的三維重建和測量，骨膜下小心剝離，良好顯露病灶區(qū)域，注意保護眶下神經(jīng)血管束的完整性。按術(shù)前設(shè)計，手術(shù)方式均采用：病灶部分切除整形術(shù)、顴骨“L”形截骨降低術(shù)[14]。以術(shù)前眶下神經(jīng)血管束的三維重建、定位為參考，在術(shù)中用游標卡尺、鋼尺測量截骨深度及眶下神經(jīng)血管到尖牙的距離，以此定位眶下神經(jīng)血管的走行。以骨鑿、刮匙分區(qū)域切除病變骨質(zhì)，再以磨球鉆打磨，其范圍及深度以健側(cè)為參照，面部表面觸之平整為宜。

1.6 術(shù)后面部感覺檢測：于術(shù)后第10天以細棉簽檢測面部淺感覺、以振動音叉檢測振動覺、以冷熱水檢測涼溫覺。

2結(jié)果

2.1患側(cè)眶下管在本組共計7例患者中均未觀察到明顯壓迫、阻塞的情況，且隨病灶增長而延長，其長度較健側(cè)明顯變長。術(shù)前眶下神經(jīng)血管的三維影像清晰，明確的將其走行和位置在立體半透明的頭顱三維虛擬模型上顯示，并以病灶最突出點為參考，測量其在不同切除深度上的位置。

2.2術(shù)中根據(jù)眶下神經(jīng)血管束的三維重建和測量，在病灶切除整形及顴骨截骨降低手術(shù)過程中，7例患者的眶下神經(jīng)血管束均得以完整保留，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰（如圖3），術(shù)后無血腫發(fā)生。

2.3術(shù)后面部感覺檢測：術(shù)后第10日，所有患者其面部淺感覺、振動覺、涼溫覺均存在，但較術(shù)前略感麻木。

3討論

目前顱頜面骨纖維異常增殖癥主要以手術(shù)治療為主。有學(xué)者偏向于盡量保守的整形手術(shù)[9，15]，也有建議盡量行根治性切除術(shù)[6，16]。其治療方法和時機的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、病變生長的速度、病變程度、病變位置、外觀異常以及功能喪失程度。對于眶顴上頜區(qū)域的骨纖維異常增殖癥，針對本組患者的年齡均在20歲以后，一般而言其術(shù)后復(fù)發(fā)的程度和可能性均較青春期明顯降低。另外該年齡段的患者面臨學(xué)習(xí)、工作、婚育等多方面巨大壓力，面部外形尤顯重要，患者及家屬要求恢復(fù)面部外形的訴求強烈，不愿意接受徹底的根治性手術(shù)。綜合考慮，本組患者均采取病灶部分切除整形術(shù)、顴骨“L”形截骨降低術(shù)的手術(shù)方式進行治療。術(shù)后效果醫(yī)患雙方均較為滿意。

眶顴上頜區(qū)域的骨纖維異常增殖癥的手術(shù)治療，無論是采用根治性的切除術(shù)還是保守的部分切除整形術(shù)，眶下神經(jīng)血管均是應(yīng)盡可能完整的保留的，否則將會帶來患側(cè)面部的血供與感覺的損失。目前對眶顴上頜部骨纖維異常增殖癥進行切除整形手術(shù)的眾多報道[17]中，甚至包括運用數(shù)字外科導(dǎo)航技術(shù)的報道[18-19]，都均未提及對眶下神經(jīng)血管束的三維重建和術(shù)中保護。本研究通過分體重建技術(shù)，將每一位患者的眶下神經(jīng)血管進行單獨三維重建，不但在診斷上可以評估術(shù)前患者的骨纖維異常增殖癥病灶是否累及眶下管、是否存在壓迫等情況，而且能指導(dǎo)手術(shù)操作，避免了眶下神經(jīng)血管的損傷，讓這一手術(shù)難點得以解決。另外，通過口內(nèi)和下瞼緣聯(lián)合入路，手術(shù)的視野較小，這增加了手術(shù)的難度。避免眶下動脈的損傷，還能夠使術(shù)野清楚，減少了手術(shù)止血的時間。同時，這也降低了術(shù)后血腫發(fā)生的可能性。

眶下神經(jīng)血管的分體重建是根據(jù)患者的CT 掃描數(shù)據(jù)中的信息，通過人機交互的方式在各種斷層影像、三維影像中對其進行提取、單獨重建，顯示其在整個頭顱中的位置、毗鄰關(guān)系等。分體重建及手術(shù)的數(shù)字化設(shè)計過程是醫(yī)學(xué)信息在圖形處理技術(shù)應(yīng)用的集中體現(xiàn)，醫(yī)生在這一人機交互過程中起著至關(guān)重要的作用[20]。盡管有眶下神經(jīng)血管的三維重建與測量等計算機輔助技術(shù)，但醫(yī)生在術(shù)中的精確、細致的操作仍然是極其重要的。

4結(jié)論

本組所有患者術(shù)中眶下神經(jīng)血管完整保留，術(shù)后面部形態(tài)滿意，患側(cè)面部感覺存在，證明了眶下神經(jīng)血管分體三維重建能為眶顴上頜區(qū)的骨纖維異常增殖癥的手術(shù)治療提供指導(dǎo)，該方法較為實用、可靠。

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[收稿日期]2012-08-05 [修回日期]2012-10-18

編輯/張惠娟