進行性核上性麻痹1例診治分析

沈軻等

[摘要]通過對1例進行性核上性麻痹患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果進行分析， 探討進行性核上性麻痹的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。進行性核上性麻痹容易誤診，目前缺乏特異性治療方法，應(yīng)該引起臨床工作者的重視。

[關(guān)鍵詞] 進行性核上性麻痹；蜂鳥征；丁苯酞膠囊

[中圖分類號] R742.02[文獻標識碼] C[文章編號] 1673—9701（2012）24—0133—02

進行性核上性麻痹（PSP）又稱Steele.Richardson—Olszewski綜合征，是以中腦和腦橋為主的變性疾病，臨床上較為少見。它以垂直性眼肌麻痹、軸性肌張力障礙、假性球麻痹和認知功能障礙為主要臨床特征，輔助檢查缺乏特異性，容易誤診為阿爾茨海默病、帕金森病等[1]。本院診治了1例經(jīng)過兩年多家醫(yī)院就診最終診斷為PSP患者，其診治經(jīng)過分析如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，已婚，退休工人，漢族，因“走路不穩(wěn)5年，雙眼睜不開2年”入院。患者于5年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)，行走時雙下肢僵硬感，頭頸部發(fā)緊，轉(zhuǎn)頭困難，無意識喪失，無黑矇，無大小便失禁，無飲水嗆咳、吞咽困難，無聲音嘶啞，無跌倒發(fā)作，無尿便障礙，曾在我院查頭CT為“未見明顯異?！?，診斷為“帕金森綜合征”，予“美多巴125 mg，tid”，癥狀逐漸加重，兩年前患者出現(xiàn)雙眼間斷性睜不開，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙，伴有聲音嘶啞、飲水嗆咳，后退時出現(xiàn)跌倒多次，多次就診各醫(yī)院眼科，予對癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，近來癥狀加重前來我院眼科，眼科考慮非眼科疾病引起建議神經(jīng)內(nèi)科就診，門診以“進行性核上性麻痹？”收住院。查體：P 78 bpm，R 20 bpm，BP 118/74 mm Hg，T 37.3℃，神志清，精神一般，構(gòu)音障礙，對答切題，雙眼眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼向上凝視障礙，雙眼垂直眼震陽性，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌左偏，口角無歪斜，懸雍垂據(jù)中，雙側(cè)咽反射消失，四肢肌力5級，肌張力增高，腱反射++，深淺感覺正常，雙側(cè)巴氏征陰性。頸軟，克氏征陰性，共濟運動完成差，直線行走不能，Romberg征陰性，心律齊，未聞及雜音，兩肺未及明顯干濕性啰音，腹部軟，肝脾肋下未及。輔助檢查：男性腫瘤標、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、三大常規(guī)、血生化等檢查均大致正常；B超示：胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常，前列腺增生伴鈣化斑，雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜毛糙、左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜增厚、右側(cè)頸動脈竇硬斑。左室壁增厚、左室舒張功能減退，心電圖、腦電圖未見異常，頭顱MRI對比舊片，見圖1～3：慢性腦內(nèi)小缺血灶考慮，腦白質(zhì)病，第三、四腦室及側(cè)腦室擴大，中腦被蓋部萎縮。根據(jù)病史查體及頭顱MRI動態(tài)變化，臨床診斷很可能PSP，予美多巴改善肌張力，B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)，丁苯酞保護線粒體等治療半月后癥狀略好轉(zhuǎn)，予以出院，隨訪6個月，癥狀有好轉(zhuǎn)。

2討論

PSP是一種發(fā)生于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為軸性肌張力障礙，垂直性眼球運動障礙，早期出現(xiàn)反復(fù)向后跌倒。根據(jù)文獻臨床診斷為很可能PSP患者，經(jīng)病理診斷證實的陽性預(yù)測率80%～90%[2]。最近研究表明，PSP屬于tau病家族中的一員。PSP與阿爾茨海默病、皮質(zhì)基底節(jié)變性和額顳葉癡呆等均屬于臨床上常見的tau病，較容易誤診為帕金森病、阿爾茨海默病等。PSP目前病因不明，主要病變部位在中腦。病理標本可見蒼白球、黑質(zhì)和腦干萎縮，第三、四腦室及側(cè)腦室擴大，黑質(zhì)和藍斑脫色，鏡下特征性神經(jīng)病理改變是基底節(jié)和腦干分布大量的神經(jīng)纖維纏結(jié)和神經(jīng)纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，同時伴神經(jīng)元缺失、星形膠質(zhì)細胞增生[3]。因為該類患者大部分散發(fā)，常隱襲起病，緩慢進展，臨床表現(xiàn)以錐體外系癥狀，步態(tài)性共濟失調(diào)，癡呆、球麻痹等表現(xiàn)為主，且無特異的實驗室檢查，極易被誤診為帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等。而且該疾病尚無特異的生物學(xué)標志，因此早期診斷充滿挑戰(zhàn)。雖然影像學(xué)檢查不作為該病的診斷依據(jù)，但近年來取得了一定的進展。PSP的頭顱MRI主要表現(xiàn)為中腦的萎縮，第三腦室和中腦環(huán)池擴大，殼核和基底節(jié)區(qū)T2加權(quán)像高信號等；2003年Kato等[4]應(yīng)用正中矢狀面的MRI平掃檢測發(fā)現(xiàn)了PSP的中腦頂端萎縮，認為該萎縮形似“蜂鳥的嘴”，故稱之為“蜂鳥征”；Oba等[5]比較發(fā)現(xiàn)，PSP患者的中腦面積<70 mm2，中腦被蓋/橋腦比值<0.15，且該結(jié)論對診斷PSP具有100%的敏感度和特異度，將這一影像表現(xiàn)命名為“企鵝影征”；“蜂鳥征”和“企鵝影征”均反映了PSP以中腦被蓋為主的特征性萎縮。本例患者為老年男性，隱匿起病，緩慢進展，臨床表現(xiàn)為姿勢不穩(wěn)伴易向后傾倒，以頸、軀干肌強直為主的軸性肌張力障礙，垂直性核上性眼肌麻痹，兩年前后頭部MRI對比：第三腦室和中腦環(huán)池明顯擴大，中腦萎縮，基底節(jié)區(qū)T2加權(quán)像高信號，正中矢狀面可見典型的“蜂鳥征”，擬診為很可能PSP。其實兩年前頭顱MRI已經(jīng)有基底節(jié)區(qū)T2 加權(quán)像高信號、第三腦室和中腦環(huán)池擴大，但“蜂鳥征”不明顯，結(jié)合當時臨床表現(xiàn)不典型，故當時未予明確診斷，說明“蜂鳥征”在該病診斷中的特異性強。

PSP是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量，目前尚無有效的治療方法。丁苯酞是一種多靶點抗腦缺血藥，具有改善線粒體功能、抗氧自由基、降低細胞內(nèi)鈣水平以及抑制細胞凋亡等作用。劉建國等[6]發(fā)現(xiàn)丁苯酞對神經(jīng)變性疾病及神經(jīng)遺傳疾病有一定治療作用，可能是通過改善線粒體功能而發(fā)揮作用。本例治療后癥狀有一定程度的緩解，療效是否持續(xù)穩(wěn)定還有待進一步隨訪、積累經(jīng)驗。但在目前無確切有效的治療情況下可作為一種新的治療方案進行嘗試。

[參考文獻]

[1]Osaki Y，Ben—Shlomo Y，lzes AJ，et a1. Accuracy of clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy[J]. Mov Disord，2004，19（2）：181—189.

[2]Litvan I，Agid Y， Calne D，et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy（Steele—Richardson—Olszewski syndrome）：report of NINDS—SPSP International workshop[J]. Neurology，1996，47（1）：1—9.

[3]劉振國，陳生弟. 進行性核上性麻痹臨床研究[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，1999，7（1）：58，61.

[4]Kato N，Arai K，Hattori T. Study of the rostral midbrain atrophy in progressive supranuclear palsy[J]. J Neurol Sci，2003，210（1—2）：57—60.

[5]Oba H，Yagishita A，Terada H，et al. New and reliable MRI diagnosis for progressive supranuclear palsy[J]. Neurology，2005，64（12）：2050—2055.

[6]劉建國，戚曉昆，姚生，等. 丁苯酞治療神經(jīng)變性病及遺傳性疾病的療效觀察[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，15（6）：468—469.

（收稿日期：2012—04—10）