預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動1例

劉佳炎

[摘要] 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動是嚴(yán)重的心律失常，部分患者可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)激綜合征；陣發(fā)性快速型心房顫動；心電圖；診斷

[中圖分類號] R541.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0132—01

本文現(xiàn)將我院1例預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動的心電圖資料總結(jié)分析，并報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，40歲，因突發(fā)胸悶、心悸伴頭暈1 h來我院急診。既往有類似發(fā)作史，每次發(fā)作持續(xù)時間不等，與活動及情緒激動無關(guān)，一般能自行緩解，無吸煙、酗酒史，無器質(zhì)性心臟病史。體檢：神志清楚，T37.2℃，R28次/min，BP 10/8 kPa，一般情況尚可，雙肺呼吸清，心界不大，心率186 bpm，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血電解質(zhì)無異常，超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常。急查心電圖（圖1）示：P波消失，R—R間距絕對不等，為0.24～0.56 s，最長R—R間距超過2倍之短R—R間距，QRS波群寬大畸形，寬窄不一，QRS波群起始部粗鈍，振幅高低略不等，心室率約為186 bpm。V1導(dǎo)聯(lián)呈rsr型，主波向下，I、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，心電軸左偏。心電圖診斷：考慮B型預(yù)激綜合征合并快速型心房顫動。經(jīng)治療后復(fù)查心電圖（圖2）：竇性P波，P—R間期縮短為0.09 s，QRS QRS波群起始部粗鈍見波，時限增寬為0.13 s，I、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向上，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下；同步胸導(dǎo)聯(lián)見提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，其前無P波，QRS形態(tài)與心律快時有區(qū)別。心電圖診斷：B型預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動。

2 討論

預(yù)激綜合征在人群中的發(fā)生率為0.1%～3%，其中15%～30%合并心房顫動[1]，心房顫動的發(fā)生與旁道有一定關(guān)系，旁道合并心房顫動的發(fā)生率高，并發(fā)心房顫動顯性旁道高于隱匿旁道，常找不到發(fā)生心房顫動的器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

預(yù)激綜合征合并心房顫動的可能原因[2]：①室性期前收縮經(jīng)旁路逆?zhèn)餍姆浚勇淙胄姆恳最澠谡T發(fā)心房顫動；②部分病人存在多條旁路，室性期前收縮沿多條旁路先后激動心房，激動進(jìn)入心房易顫期誘發(fā)了心房顫動；③旁路折返產(chǎn)生AVRT，心率快時激動進(jìn)入心房易顫期誘發(fā)了心房顫動。

預(yù)激綜合征合并心房顫動時，心房激動可通過以下幾種形式向心室傳導(dǎo)[3]：①激動僅經(jīng)旁路下傳，QRS波明顯增寬呈完全預(yù)激圖形，易誤診為心房顫動合并完全性左束傳導(dǎo)阻滯或陣發(fā)性室性心動過速。②激動僅經(jīng)正常通路下傳，心室立即開始快速除極，旁路繼續(xù)緩慢除極被掩蓋，QRS波表現(xiàn)為正常。室率過快時可有一定程度的迷走室內(nèi)傳導(dǎo)。③激動同時經(jīng)旁路及正常通路下傳，導(dǎo)致心室提前預(yù)激，產(chǎn)生QRS波起始部緩慢終末部正常的典型預(yù)激圖形。④同一份圖中以上三種形式可以交替出現(xiàn)，由于旁路傳導(dǎo)速度快，故絕大多數(shù)激動經(jīng)旁路下傳。本例屬于第4種傳導(dǎo)方式，預(yù)激綜合征合并心房顫動特征比較明確。

心電圖特點(diǎn)[4、5]：房顫多呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作；心室率多呈極快速型，>180 bpm，因旁路能較正路更快速地將激動下傳心室（旁路無遞減傳導(dǎo)，且有效不應(yīng)期隨心率加快而縮短），QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與向量方向相同，?？梢姶肘g。由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，使QRS波群形態(tài)多樣，心室率越快，QRS波群增寬越明顯。但注意應(yīng)與下列心律失常相鑒別：①陣發(fā)性室上性心動過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，心室率一般規(guī)整，QRS時限一般≤0.12 s，V1呈三相波，多為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而該患者R—R間距絕對不等不支持陣發(fā)性室上性心動過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。②心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心室律絕對不規(guī)則，QRS波形易變大，時限一般為0.12～0.14 s，與時相有密切關(guān)系，V1多為完全性右束支阻滯圖形，但也可呈左束支或不完全性雙束支阻滯圖形，V1多為三相波，少數(shù)雙相波。心率減慢時寬QRS波群減少，傳導(dǎo)出現(xiàn)符合長—短周期的規(guī)律。③室性心動過速的心室率相對規(guī)整，可見房室分離、室性融合波、心室奪獲出現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形相似，多為單相性，平時心電圖表現(xiàn)一般沒有預(yù)激圖形，故可排除。④心房顫動伴束支傳導(dǎo)阻滯心室律絕對不規(guī)則，QRS波形易變小，一般與時相無關(guān)，呈一側(cè)完全性束支阻滯圖形，或不完全性雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心率慢時呈現(xiàn)束支阻滯圖形，與此病例不符。⑤心房顫動伴室性心動過速心室律基本勻齊，QRS波形易變性小，較固定，多為單相。⑥預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上性心動過速心室律勻齊，QRS波形較固定，而此病例R—R間距絕對不等基本可排除。

預(yù)激伴發(fā)心房顫動的最主要問題是有發(fā)展為室顫的危險(xiǎn)，如果旁路的不應(yīng)期短，則從旁路下傳的沖動使心室率極為快速，可導(dǎo)致血流動力學(xué)的紊亂而發(fā)展為室顫，危及生命[6]。房顫演變?yōu)槭翌澋囊粋€重要可預(yù)測的指標(biāo)是兩個連續(xù)的預(yù)激搏動的最短R—R間期<250 ms預(yù)示患者處于高危狀態(tài)，<180 ms極可能在短時間內(nèi)發(fā)生室顫而猝死，應(yīng)立即采取措施[7]。在應(yīng)用抗心律失常藥物之前，必須充分進(jìn)行鑒別診斷。避免漏診、誤診，同時最大限度降低猝死率，故心電圖的正確識別非常重要，特別是發(fā)作時和發(fā)作后的心電圖相結(jié)合。

[參考文獻(xiàn)]

[1]那開憲，余平. 陣發(fā)性室上性心動過速診治新概念[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007，4（3）：1854—1858.

[2]盧喜烈. 301臨床心電圖學(xué)[M]. 第2版. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：943—944.

[3]張晶，趙曉冬，劉竹. 預(yù)激綜合征并心房纖顫心電圖分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（7）：781.

[4]劉仁光，劉愛純. 心房顫動心電圖診斷中的有關(guān)問題[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（10）：13.

[5]陳傳民. 心房顫動的診斷與治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志，2006，15（5）：398—399.

[6]陳新，黃宛. 臨床心電圖學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：344.

[7]吳曄良，龔仁泰. 危重癥心電圖及臨床處理[M]. 合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003：152—159.

（收稿日期：2012—05—25）