胸部X線攝影術與CT診斷胸壁結核探討

馬志波

[摘要] 目的 探討胸部X線攝影術和CT在胸壁結核中的診斷價值。 方法 總結我院25例胸壁結核的X線和CT影像特征，經手術或病理確認，比較兩種檢查方式結果的準確性。 結果 胸部X線攝影發(fā)現(xiàn)了腫塊13例，CT全部25例均有發(fā)現(xiàn)，X線攝影對胸腔中的腫塊發(fā)現(xiàn)有一定的難度；腫塊的清晰度和周圍組織的細微情況，X線攝影不清晰，而CT則能清晰顯示。 結論 X線攝影術只能初步發(fā)現(xiàn)胸壁結核，CT掃描能清楚顯示軟組織腫塊的精確位置和內部結構，以及腫塊周邊組織受損情況。對骨質受到的破壞情況，需CT甚至增強CT掃描才能了解詳細情況。

[關鍵詞] X線攝影；CT診斷；胸壁結核

[中圖分類號] R816.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0090—02

The discussion of CT and chest radiograph for diagnosis of chest wall tuberculosis

MA Zhibo

Department of Radiology， Qinzhou City Hospital of TCM in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Qinzhou 535000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role of CT or chest radiograph in diagnosis of chest wall tuberculosis. Methods To summerize 25 cases with chest wall tuberculosis confirmed by operation or pathologic performed by chest radiograph and plain CT， to compare the accuracy of the results. Results The chest radiograph found lumps in 13 cases， while CT showed all 25 cases. Conclusion The chest radiograph can only be taken preliminary findings of chest wall tuberculosis， while CT scan can clearly show the exact location of the soft tissue mass and internal structure， and surrounding tissue mass. The finding of the damage of bones will need CT or especially enhanced CT scan for showing the details.

[Key words] Chest radiograph； CT diagnosis； Chest wall tuberculosis

結核是一種有著很長歷史的慢性傳染疾病，由結核桿菌感染引起，損害人體的多種器官，以肺部最多，結核在大多數(shù)時候都是指肺結核。胸壁結核占所有結核病的比例很小，且臨床不多見，因此易被臨床誤診或忽略，造成疾病遷延[1]。臨床診斷主要依靠胸部X線掃描成像和CT掃描確診?，F(xiàn)就我院25例胸壁結核患者的臨床診斷經驗，結合以往醫(yī)學資料，總結比較X線和CT影像在胸壁結核診斷中的特點。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇25例進行胸壁結核檢查的患者，其中男14例，女11例，年齡17～47歲，平均31歲。左側胸壁結核16例，右側胸壁結核13例，有4例患者左右均發(fā)現(xiàn)胸壁結核。25例患者共37個軟組織腫塊，其中6例患者為2個腫塊，3例患者有3個腫塊。

1.2 儀器與方法

所有患者均行常規(guī)胸部X線片掃描。CT機采用美國通用電氣公司GE2000I型，對胸部從肺尖到肺底進行常規(guī)掃描，掃描層厚5～10 mm，層間距5～10 mm。病變部位將掃描層厚降為3～5 mm，7例患者采用了增強掃描方式。增強的方式為：使用濃度為300 mg/mL的碘普胺作為非離子型碘對比劑進行靜脈注射，注射速率為（2～4） mL/s，對比劑注射后0.5 min、2 min和5 min分別掃描一次[2]。

1.3 影像觀察和判斷

X線胸片和CT掃描的影像均由兩名有豐富臨床經驗的副高級職稱以上醫(yī)生共同閱片，對檢查中發(fā)現(xiàn)的胸壁腫塊或疑似腫塊進行細致討論后再做結論，對所有檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊按照發(fā)病部位的不同加以區(qū)分登記，詳細記錄腫塊的大小、形狀、密度、邊緣情況、鈣化情況、增強掃描后影像以及對周圍組織有無侵犯等，同時記錄有無合并癥。

2 結果

25例患者的X線胸片結果中，因腫塊凸進胸壁內側，X線胸片掃描受角度和掃描能力的影響，6例患者未發(fā)現(xiàn)病灶，共發(fā)現(xiàn)19例患者存在胸壁結核病灶，其中6例發(fā)現(xiàn)肋骨受損，13例發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，但對腫塊的邊界定位不清晰，腫塊的內部結構也顯示不清。而在25例患者的CT掃描檢查結果中，所有患者均顯示有軟組織腫塊，其中胸壁外11例，胸壁內胸腔中11例，胸壁外和胸壁內均有的3例；檢查還發(fā)現(xiàn)膿腫形成9例；骨質受到破壞6例，鈣化表現(xiàn)3例。3例伴有肺內結核病灶的兩種檢查方式均能發(fā)現(xiàn)。通過這些檢查結果我們可以發(fā)現(xiàn)，CT掃描能準確顯示病灶的具體位置、與周圍組織的清晰界限、腫塊內部的具體結構等情況，見圖1，而X線胸片有漏診的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)的病癥也不清晰，見圖2。

圖1 胸壁結核的CT表現(xiàn)

圖2 胸壁結核的X線表現(xiàn)

3 討論

胸壁結核是一種常見的胸部疾病，多數(shù)是繼發(fā)于肺和胸膜的結核病變，青壯年常見，其感染有以下幾種途徑：①肺結核或胸膜結核通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)系統(tǒng)擴散到肋骨、胸骨、胸壁軟組織。②肺部結核或胸膜結核直接透過胸膜感染周圍胸壁組織。③結核菌通過血液進入胸壁組織，對肋骨和胸骨造成破壞，后期疾病繼續(xù)進展還可能穿過骨膜，引起周圍軟組織發(fā)生病變[3]。三種原因中，前兩種是繼發(fā)性的結核病變，由已有的結核病變引起，第三種是原發(fā)性的結核病變。胸壁結核的初期癥狀不明顯，一般只是盜汗、低熱以及虛弱無力等特征，病變發(fā)生時不易引起重視，患者一般要嚴重到一定程度后才采取檢查措施。胸壁結核到一定階段后胸部會有受壓可滑動、無痛或輕痛的小腫塊，病變繼續(xù)發(fā)展后腫塊隨之逐漸長大、變軟，最后穿破皮膚長期流膿，形成經久不愈的慢性竇道。

胸壁軟組織的腫塊和膿腫是胸壁結核檢查的主要影像學特征。病變形成的軟組織腫塊可以只凸在胸壁外或胸腔內，形成單側腫塊，也有腫塊穿越肋筋膜形成胸壁內外的雙側腫塊，呈啞鈴狀，與周圍組織的區(qū)分很明顯，腫塊內物質的密度均勻分布和不均勻分布皆有，腫塊內軟組織壞死和液化時形成低密度膿腫，隨著時間的推移，膿腫內水分流失后腫塊開始部分鈣化或全部鈣化[4]。因鈣化一般從膿腫壁開始以環(huán)形方式強化，形成的鈣化外殼是影像檢查此病變的主要特征。少數(shù)病例在腫塊內可出現(xiàn)點狀鈣化，這也是本病的另一重要CT影像表現(xiàn)，是本病存在的有力證據。胸壁結核的臨床病理表現(xiàn)在破壞呈溶骨性骨質破壞，形狀接近于被蟲蝕后的內空狀，在部分骨質被破壞的邊緣散布點狀硬化的死骨影。胸壁結核的檢查可根據如下情況予以確診：由于胸壁結核大多數(shù)是繼發(fā)性結核，因此胸膜和肺部或多或少會留下結核感染痕跡，在做胸部影像檢查時可以根據其肺部結核特征做出診斷。胸壁結核與胸壁原發(fā)腫瘤和肋骨轉移性腫瘤等病變的區(qū)別是，后兩種病癥多是中老年患者，且有實質性腫塊，無膿腫，骨質破壞為融骨性，邊緣無鈣化現(xiàn)象，并且可以找到原發(fā)病灶。

X線胸片可以快速發(fā)現(xiàn)病灶，初步確定胸壁結核腫塊的位置、大小、形態(tài)、密度以及與胸膜的關系等，特別是從切線位角度觀察腫塊效果最佳，既可以發(fā)現(xiàn)明顯的肋骨破壞，又可以查找肺部有無結核病灶，且價格低、操作簡單、速度快，因此是臨床廣泛用來檢查胸壁結核的手段。其不足之處在于對部分特殊情況下的結核腫塊檢查有一定難度，主要有以下幾種情況：①當胸壁結核腫塊向胸腔內突出時，X線胸片的角度顯示不理想，X線胸片易將此種情況診斷為肺內腫塊。②對小的腫塊和細小的鈣化灶顯示清晰度不夠，為醫(yī)生診斷帶來困難。③肋骨在受損不嚴重時不易發(fā)現(xiàn)。使用CT診斷檢查胸壁結核可以克服X線胸片的缺點，CT成像由于比X線胸片的分辨率高得多，因此可以詳細地了解胸壁腫塊內物質的密度是如何分布的，對其內部少量的液化壞死和鈣化現(xiàn)象也能清楚觀察，CT對肋骨是否被侵蝕能給出明確的觀察結果，且增強CT檢查可將環(huán)形鈣化以及未鈣化的膿腔明確區(qū)分出來，CT還能對腫塊周圍組織了解更詳細以與其他腫瘤性病變相區(qū)分。CT的不足之處在于價格較高，操作沒X線胸片快速簡單[5]。

從我們的臨床經驗和以上分析可以發(fā)現(xiàn)，X線胸片和CT檢查在胸壁結核的診斷中各有優(yōu)缺點，但我們認為只要患者同意，使用CT對胸壁結核進行診斷和鑒別比X線胸片的效果更好，診斷結果更準確。因為CT成像更清晰，產生誤判、誤診幾率低，利于醫(yī)生的診斷，更利于患者治療措施的實施。

[參考文獻]

[1]宋世強. X線及CT對胸壁結核的診斷分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（13）：2089—2090.

[2]朱世偉，何小榮，吳曉莉. 12例胸壁結核的X線及CT診斷[J]. 重慶醫(yī)學，2009，38（5）：585—586.

[3]黃大成，李成杰，姚尉，等. 胸壁結核的X線及CT診斷分析[J]. 西部醫(yī)學，2011，23（4）：732—733.

[4]李國志，賴登祥，譚益，等. 86例胸壁結核外科治療的體會[J]. 重慶醫(yī)學，2007，36（19）：1997—1998.

[5]李志強. 胸部X線攝影術與CT診斷胸壁結核的對照研究[J]. 廣西醫(yī)學，2011，33（10）：1331—1333.

（收稿日期：2012—06—11）