全胃切除術后兩種Roux-en-Y消化道重建方式療效比較

?

全胃切除術后兩種Roux-en-Y消化道重建方式療效比較

郭志民，郭鑫

(儀隴縣人民醫(yī)院普通外科，四川儀隴637676)

【摘要】目的:探討全胃切除術后單純Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式的臨床效果。方法:回顧性分析2012年1月至2014年12月期間我院48例胃癌患者全胃切除術后分別行單純Roux-en-Y吻合(24例)和P式Roux-en-Y吻合法(24例)兩種消化道重建方式患者臨床資料，比較患者術后Roux潴留綜合癥(RSS)、堿性返流性食管炎、營養(yǎng)狀況指標的差異。結果: P式Roux-en-Y吻合組和單純Roux-en-Y吻合組在患者堿性返流性食管炎發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但P式Roux-en-Y吻合組患者術后的Roux潴留綜合征(RSS)發(fā)生率、術后3個月及12個月患者營養(yǎng)指標營養(yǎng)狀況指標較單純Roux-en-Y吻合組好(P＜0.05)。結論:相對于全胃切除術后的單純Roux-en-Y吻合術，P式Roux-en-Y吻合術具有較好的貯袋代胃作用，提高了患者術后的生活質量，是全胃切除術后一種較理想的消化道重建術式。

【關鍵詞】全胃切除術;單純Roux-en-Y吻合法; P式Roux-en-Y吻合法;生活質量。

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在各種腫瘤中占首位，全球每年新增的胃癌患者約達80萬以上［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增的胃癌患者約占世界上胃癌總發(fā)生率40％左右［2-3］。而手術治療是目前胃癌唯一能夠治愈的唯一方法。全胃切除是一種常用的胃癌根治方式。全胃切除因胃容積的喪失，食物排空障礙，導致患者術后生活質量的降低。自1897年德國外科醫(yī)生Schlatter首次成功施行全胃切除食管空腸吻合術治療胃癌后的118多年來，各國學者為提高全胃切除病人的生活質量，提出了70多種消化道重建方式，研究重點主要集中于兩大方面，即貯袋代胃和保留十二指腸路徑。貯袋，即在原有重建術的基礎上重疊一段空腸使之容積增加而獲得一定的貯藏功能，從而達到代胃的目的，使患者增加攝食量并更容易適應無胃生活，盡而改善營養(yǎng)狀況和生活質量。保留十二指腸路徑的消化道重建就是使一段順行或逆行蠕動的小腸間置于食管和十二指腸之間，這樣可以讓食物和膽汁、胰液等消化液一定程度地混合，更利于食物的消化和吸收。包括各種間置空腸、或者間置結腸等。但迄今為止，仍沒有一種完美的重建方式，比如Ishigami等［4］通過術后5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種方法的術后并發(fā)癥發(fā)生率和生活質量都沒有明顯的區(qū)別。為探討較為理想的消化道重建方式，回顧性分析了我院普外科自2012年1月至2014年12月全胃切除術后采用單純Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合法兩種消化道重建方式的患者48例患者的臨床資料，從兩種消化道重建方式的患者進行多個指標的比較并進行分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析了四川省儀隴縣人民醫(yī)院普外科自2012年1月至2014年12月全胃切除術后采用單純Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合法兩種消化道重建方式的患者48例患者的臨床資料，所有患者均為進展期胃癌，但所有病例術前檢查均未見肝臟、肺部、胰腺等處轉移灶。胃癌全胃切除后行單純Roux-en-Y吻合病例24例(單純組)，其中男性15例，女性9例，年齡45～76歲，平均年齡(63.6±12.9)歲，乳頭狀腺癌8例，管狀腺癌4例，低分化腺癌7例，印戒細胞癌2例，腺鱗癌1例，未分化癌2例。TNM分期情況: T2N1M0 期2例、T2N2M0期6例、T3N1M0期2例、T3N2M0期5例、T4N0M0期4例、T4N1M0期3例、T4N2M0期2例。胃癌全胃切除后行P式Roux-en-Y吻合法病例24例(P式吻合組)，其中男性13例，女性11例，年齡44～78歲，平均年齡(67.6±10.9)歲，乳頭狀腺癌11例，管狀腺癌3例，低分化腺癌7例，印戒細胞癌1例，腺鱗癌1例，未分化癌1例。TNM分期情況: T2N1M0期1例、T2N2M0期7例、T3N0M0期3例、T3N1M0期4例、T3N2M0期4例、T4N0M0期1例、T4N1M0期2例、T4N2M0期2例。

1.2術前準備及術后治療

術前腫瘤標志物檢查提示CEA或CA19-9有不同程度升高，腹部增強CT檢查提示肝臟及盆腔無種植性轉移。上消化道造影均提示無膈肌浸潤。

術后均以FOLFOX4方案行6～8療程標準化療。

化療的指征:早期胃癌根治術后不進行化療。但有下列情況者應進行化療:病理惡性程度高、癌灶面積大于5平方厘米、多發(fā)癌灶、年齡低于40歲、進展期胃癌根治術后、姑息手術后及根治術后復發(fā)者。

1.3手術方法

1.3.1單純Roux-en-Y吻合法常規(guī)梗根治性全胃切除后，一次性切割閉合器關閉十二指腸殘端，在距離Treitz韌帶遠端15～20 cm切斷空腸，遠段空腸上提與食管行端側吻合，關閉殘端，使殘端距離吻合口距離約5 cm，近段空腸斷端在距離食管吻合口約40～45 cm處與遠端空腸行端側吻合，完成消化道重建(參見圖1)。

圖1　單純Roux-en-Y吻合法

1.3.2P式Roux-en-Y吻合法常規(guī)梗根治性全胃切除后，距離Treitz韌帶遠端20～30 cm切斷空腸及其系膜，空腸近端保留。自遠端空腸斷端伸入吻合器至15 cm處，經結腸前與食管下端行端側吻合，在吻合口下方約20 cm處空腸與遠端空腸斷端行側端吻合制成“P”型腸袢，距離食管空腸吻合口40～50 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行端側吻合，完成消化道重建(參見圖2)。

圖2　P式Roux-en-Y吻合法

1.4術后觀察指標

術后觀察指標時間為術后第3月及術后第12月隨訪所收集到的指標，包括: Roux潴留綜合征(RSS)、堿性返流性食管炎發(fā)生例數(shù)及患者的營養(yǎng)指標(出院后3月時及12月時患者體重、血紅蛋白及血漿清蛋白較患者出院時體重、血紅蛋白及血漿清蛋白的增加例數(shù))。

2　結果

術后兩組資料48例患者均痊愈，無吻合口狹窄及瘺發(fā)生，無再次手術，均順利出院。

單純吻合組術后2例發(fā)生腹瀉，2例發(fā)生上腹飽脹，2例發(fā)生腹痛，傾倒綜合征5例，返流性食管炎0例?；颊叱鲈汉?月時較患者出院時體重、血紅蛋白、血漿清蛋白增加例數(shù)分別為8例、7例、13例。患者出院后12月時較患者出院時體重、血紅蛋白、血漿清蛋白增加例數(shù)分別為5例、7例、10例。

P式吻合組術后1例發(fā)生腹瀉，1例發(fā)生上腹飽脹，1例發(fā)生腹痛，傾倒綜合征2例，返流性食管炎0例?；颊叱鲈汉?月時較患者出院時體重、血紅蛋白、血漿清蛋白增加例數(shù)分別為10例、12例、12例?；颊叱鲈汉?2月時較患者出院時體重、血紅蛋白、血漿清蛋白增加例數(shù)分別為14例、15例、13例。(參見表1及表2)

表1　Roux潴留綜合征(RSS)及堿性返流性食管炎發(fā)生例數(shù)(n =24)

表2　術后3月及12月時體重/血紅蛋白及血清白蛋白增加例數(shù)

3　討論

3.1根治性全胃切除的手術指征

患者無明顯遠處轉移，且患者的一般情況能夠耐受手術者，均有手術探查指針，但根治性全胃切除的手術指征［5］:(1)癌腫侵犯胃的兩個區(qū)域以上; (2)淋巴結第二站有轉移者; (3)胃癌呈浸潤性生長(皮革胃)，接近胃壁的一半及2/3者; (4)癌腫局限于胃的一個區(qū)域，但其他區(qū)域有癌前病變，如萎縮性胃炎、嚴重?；?(5)有多個病灶，主要病灶及副病灶分別位于胃的近遠兩端;(6)浸及全部胃小彎的胃癌; (7)殘胃癌及殘胃復發(fā)癌; (8)切除后殘胃容積較小，其生理功能難以維持者［6］。

3.2理想的代胃術式

一個理想的代胃術式應該滿足:(1)有一定的食物貯袋功能;(2)符合食物經過十二指腸的生理通道，通過生理學食物反饋抑制途徑，使食物排空與膽汁、胰液中消化酶同步協(xié)調，避免或者減輕傾倒綜合征、脂肪瀉、反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生; (3)較少或者不發(fā)生無胃綜合征; (4)保持較好的營養(yǎng)狀況及生活質量; (5)重建術式安全、簡便、手術死亡率低［7-8］。但迄今為止，尚無一種方式能夠完全滿足上訴理想要求［9］。目前爭論有:是否必須行貯袋重建，有無必要保持十二指腸食物通道的連續(xù)性。但更多的學者認為貯袋重建對于患者術后體重恢復及減輕術后并發(fā)癥具有重要意義［10-11］。

3.3全胃切除術后并發(fā)癥

3.3.1堿性返流性食管炎堿性反流的機理為胃術后胃酸分泌減少或消失、膽囊切除后膽汁貯存功能喪失、幽門成形破壞幽門括約肌功能，這些可導致十二指腸液及膽汁反流，造成食管粘膜損傷。該資料中通過患者術后12個月的觀察，單純吻合組及P式吻合組術后均無堿性反流性并發(fā)癥發(fā)生，兩者無統(tǒng)計學差異，說明Roux-en-Y吻合只要空腸吻合口距離食管空腸吻合口大于40 cm時均有較好的預防堿性返流性食管炎發(fā)生［3］。

3.3.2傾倒綜合征傾倒綜合征是由于全胃切除術后，原有的抑制胃排空幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結構不復存在，加上部分胃腸吻合口過大，導致胃排空過快，產生的一系列綜合征。包括早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。本資料中行單純單純Roux-en-Y吻合消化道重建患者發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為早期傾倒綜合征，表現(xiàn)為心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白，伴有惡心、嘔吐及腹部絞痛、腹等消化道癥狀。發(fā)生原因為餐后高糖飲食快速進入腸道引起內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質有關，加上滲透作用使細胞外液進入腸道。該資料中通過患者術后12月的隨訪觀察，單純吻合組術后并發(fā)傾倒綜合征5例(25.0％)，P式吻合組術后并發(fā)傾倒綜合征2例(7.40％)，兩者之間具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。且均為早期傾倒綜合征，說明P型空腸袋具有較好的代胃作用，可防止一過性血糖值升高［7］。

3.3.3Roux潴留綜合征(RSS)Roux潴留綜合征(RSS)指術后3個月后反復發(fā)作的進食后上腹飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，而胃鏡檢查排除了吻合口狹窄等器質性病變［12］。

該資料中通過患者術后12個月的觀察，單純吻合組術后并發(fā)Roux潴留綜合征4例(20％)及P式吻合組術后并發(fā)Roux潴留綜合征3例(11.1％)，兩者之間比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。我們的研究表明，“P”型空腸袢可能發(fā)揮了良好的貯袋代胃作用［13］。P型空腸代胃增加患者的容量，延緩食物進入腸道的時間，病人飽脹感不明顯，同時有儲袋者，食物停留時間長，癥狀少，患者主觀感覺好，食欲好、食量大，所能獲得營養(yǎng)自然就多［14-15］。

4　結論

相對于全胃切除術后的單純Roux-en-Y吻合術，P 式Roux-en-Y吻合術除具有相同的抗返流作用外，還有較好的貯袋代胃作用，增加了食物的容量，改善了患者的營養(yǎng)狀況，減少了Roux潴留綜合征的發(fā)生率，提高了患者生活質量，是臨床上治療全胃切除術后一種較理想的消化道重建術式。

參考文獻

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

［2］包國強，李紅梅，何顯力，等.胃癌全切除術后不同消化道重建術式對消化吸收功能的影響［J］.中華普外科手術學雜志，2008，2(1): 40-42.

［3］董振江，武來興，李恩軍.胃癌全胃切除后消化道重建方式研究［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(21):2953-2954.

［4］Ishigami S，Natsugoe S，Hokita S，et al.Postoperative long-term evaluation of interposition reconstruction compared with Roux-en-Y after total gastrectomy in gastric cancer: prospective randomized controlled trial ［J］.Am J Surg，2011，202(3):247-253.

［5］張一亥，張甦源，張龍.根治性全胃切除的要求及現(xiàn)狀［J］.醫(yī)師進修雜志(外科版)，2004，27(2):9-12.

［6］張?zhí)鞚?胃癌手術治療現(xiàn)狀［J］.天津醫(yī)藥腫瘤學附刊，1978，5(1): 28-31.

［7］嚴宏，方公賢，余養(yǎng)生，等.211例全胃切除消化道重建術式探討［J］.福建醫(yī)藥雜志，2001，23(5):48-49.

［8］Hoksch B，Ablassmaier B，Zieren J，et al.Quality of life after gastrectomy，Longmire’s reconstruction alone compared with additional pouch reconstruction［J］.World J Surg，2002，26(3):35-41.

［9］Liedman B，Bosaeus I，Hugosson I，et al.Long-term beneficial effects of a gastric reservoir on weight control after total gastrectomy: a study of potential mechanisms［J］.Br J Surg，1998，85(4):542-547.

［10］Svedlund J，Sullivan M，Liedman B，et al.Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures ［J］.World J Surg，1997，21(4):422-433.

［11］Roberts K，Duffy A，Kaufman J，et al.Size matters: gastric pouch size correlates with weight loss after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass ［J］.Surg Endosc，2007，21(8):1397-1402.

［12］徐軍明，彭志海，李祖棟，等.胃切除術后非離斷式Roux-en-Y消化道重建的臨床研究［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):18.

［13］梁剛，傅炯，朱枕太，等.全胃切除在胃惡性腫瘤治療中的應用［J］.中國普通外科雜志，2001，10(3):197-199.

［14］聞英，卿三華.全胃切除三種消化道重建術后生活質量評估［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4(3):190-191.

［15］陳斌，王夢龍.P型空腸袢代胃術在胃癌全胃切除術中的應用［J］.江西醫(yī)學院學報，2005，45(1):64-65.

(學術編輯:周彤)

本刊網(wǎng)址:http://www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng):http://noth.cbpt.cnki.net郵箱:xuebao@nsmc.edu.cn

法醫(yī)學

Comparing two kinds of Roux-en-Y digestive tract reconstruction after the whole gastrectomy

GUO Zhi-min，GUO Xin

(Department of General Surgery，Yilong People’s Hospital，Yilong 637676，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical effects of the two ways of simple Roux-en-Y and P-type Roux-en-Y of digestive tract reconstruction after total gastrectomy.Methods: To retrospectively analyze 48 cases clinical data of patients with gastric cancer by two ways of simple Roux-en-Y and P-type Roux-en-Y of digestive tract reconstruction after total gastrectomy in our hospital from January 2012 to December 2014 and compare Roux retention in postoperative patients with syndrome (RSS)，alkaline reflux esophagitis，and the differences in nutritional status indicators.Results: There was no significant difference among patients with alkaline reflux esophagitis incidence rate by P-type Roux-en-Y anastomosis and pure Roux-en-Y (P＞0.05)，but the rates of P-type Roux-en-Y retention in postoperative patients with Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy (RSS)and the patients’nutritional indicator after three months and even twelve months as well as nutrition indicators Roux Group were performed very well (P＜0.05).Conclusion: Compared to simple Roux-en-Y anastomosis after total gastrectomy，P-Roux-en-Y pouch gastric anastomosis has good effect and can improve patients’quality of life，so it is an ideal digestive tract procedure after total gastrectomy.

【Key words】Total gastrectomy;Simple Roux-en-Y anastomosis;P-type Roux-en-Y anastomosis;Quality of life

作者簡介:郭志民(1979-)，男，漢族，四川儀隴人，主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的研究工作。E-mail: yilongguozhimin@126.com

收稿日期:2015-02-13

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.28

【文章編號】1005-3697(2015)03-0386-04

【中圖分類號】R656.6+1

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網(wǎng)絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.026.html