顯微鏡下自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉臨床觀察

馬雪梅,陳紅

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，多為外界刺激引起的一種長入角膜表面、變性的翼狀纖維血管組織增生。它不僅引起眼的刺激癥狀，發(fā)展到一定程度還會造成嚴(yán)重的角膜散光或侵入視軸而損害視力[1]，而且因?yàn)樵錾统溲绊懨烙^。治療方法以手術(shù)為主，但手術(shù)復(fù)發(fā)率很高，嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性胬肉可引起瞼球粘連，眼球運(yùn)動受限等并發(fā)癥[2]。我科自2005年來采用顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，取得較好療效。

1資料和方法

1.1一般資料：本組167例（191眼），其中男74例，女93例，年齡28～76歲，平均54歲，病程1～30年，全部胬肉均侵入角膜內(nèi)緣1mm以上。

1.2手術(shù)適應(yīng)證：①胬肉威脅或影響了患者視功能；②患者認(rèn)為影響其美觀；③胬肉較大，影響行白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)。滿足上述條件之一并同意手術(shù)者予行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法：所有手術(shù)均在顯微鏡下完成。具體方法：①0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜滴眼液）表面麻醉，置開瞼器，于胬肉體部球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液5ml+0.1%腎上腺素注射液1滴的混合液；②距角膜緣約3～4mm用顯微剪平行角膜緣剪開球結(jié)膜長約4～5mm，兩端再向角膜方向垂直剪至角膜緣（注意僅剪開球結(jié)膜,不帶其下胬肉組織，該方形球結(jié)膜與胬肉組織將在后述術(shù)中一并去除）；③用有齒鑷輕夾胬肉頭、頸部，沿其頭部邊緣用銳尖刀片割至角膜前彈力層下面的實(shí)質(zhì)淺層，分離胬肉至角膜緣，保證角膜上不殘留血管及纖維結(jié)締組織；④用顯微剪繼續(xù)將胬肉下方與鞏膜鈍性分離至半月皺襞，胬肉上方與上述②中保留的剩余球結(jié)膜分離，牽拉胬肉組織于淚阜處剪斷。此時可暴露一方形鞏膜。低溫?zé)浦寡?；⑤于上方或下方球結(jié)膜下用2%利多卡因注射液5ml+0.1%腎上腺素注射液1滴的混合液侵潤麻醉，分離球結(jié)膜，取一包括角膜緣干細(xì)胞在內(nèi)的球結(jié)膜瓣（大小與暴露鞏膜區(qū)面積相當(dāng)）將其移放在暴露的鞏膜上，上皮面向上，角膜緣側(cè)與暴露的角膜緣相對；⑥將植片用10-0尼龍線與鞏膜創(chuàng)面四點(diǎn)邊界處與球結(jié)膜縫合，固定在淺層鞏膜上，再間斷縫合除角膜緣外三個邊。取材區(qū)不作處理。涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后第一天，打開敷料，予妥布霉素/地塞米松眼液點(diǎn)眼，每日4次，每5天遞減一次，囑患者勿揉眼，注意用眼衛(wèi)生，用藥期間定期檢測眼壓，如高于正常，停用上述眼液，改雙氯芬酸鈉眼液滴眼，并降眼壓對癥治療。術(shù)后15～30天縫線自行全部脫落，不必拆線。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：手術(shù)區(qū)潔凈光滑，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑，無新生血管及胬肉組織增生；②復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及翼狀胬肉組織增生。

2結(jié)果

術(shù)后早期患者有異物感或輕度流淚癥狀，1-2天角膜上皮修復(fù)后上述癥狀明顯緩解，縫線脫落后癥狀消失。經(jīng)過觀察隨診6月至2年，167例（191眼）中，治愈186只眼，治愈率97.38%；復(fù)發(fā)5只眼，復(fù)發(fā)率2.62%。

3討論

翼狀胬肉是影響視力及美觀的常見病，患病率高達(dá)2%～5%[3]，治療的手術(shù)方法很多，但復(fù)發(fā)率較高，如單純切除術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～70%[4]，翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)位結(jié)膜下包埋術(shù)復(fù)發(fā)率23.5%[5]，并發(fā)癥多，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植手術(shù)復(fù)發(fā)率8.3%[6]，相對較低，但因取材等因素，該手術(shù)也有局限。近年來，隨著對角膜干細(xì)胞的深入研究，角膜緣干細(xì)胞移植已成為治療翼狀胬肉的主要方法。研究表明，角膜緣干細(xì)胞位于角膜緣基底部，增生能力強(qiáng)，分化程度低，向心運(yùn)動，不表達(dá)角膜蛋白k3等特性，可用來修復(fù)、穩(wěn)定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[7]，手術(shù)中應(yīng)首先徹底切除胬肉組織同時盡可能多地切除胬肉組織殘留的結(jié)膜[8]，通過移植片上干細(xì)胞的分裂增生和細(xì)胞的向心移動，修復(fù)了受損的角膜上皮，且使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，阻止了纖維血管的長入，阻斷結(jié)膜上皮侵入，達(dá)到防止胬肉復(fù)發(fā)的目的，因而能取得較好的效果。

根據(jù)我科多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療成功的幾個要點(diǎn)：①手術(shù)一定要在顯微鏡下操作；②用銳尖刀片一次性徹底切割清除角膜表面翼狀胬肉，避免刮、刨動作致胬肉殘留；③分離體部胬肉組織時應(yīng)注意保護(hù)內(nèi)直肌，避免損傷內(nèi)直肌及術(shù)中大量出血；④植片應(yīng)選取包括有角膜緣干細(xì)胞數(shù)量相對較多的上方或下方角膜緣，不連帶結(jié)膜下的筋膜組織；⑤移植片縫合時，四個角要帶其下淺層鞏膜組織，移植片與球結(jié)膜對位縫合嚴(yán)密，避免傷口裂開致該處結(jié)膜過度增生胬肉復(fù)發(fā)；⑥術(shù)后合理應(yīng)用抗菌素及激素滴眼液，抑制炎癥反應(yīng)及胬肉組織增生，減輕角膜薄翳；術(shù)后注意觀察眼壓。

總之，顯微鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，取材方便簡單，療效好，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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[收稿日期]2011-11-24[修回日期]2012-02-09

編輯/張惠娟