中西藥聯(lián)用個(gè)體化治療多發(fā)性瘢痕疙瘩

趙慶利 王毅俠

瘢痕疙瘩的治療主要包括皮損內(nèi)藥物注射、手術(shù)切除、放射線照射、激光冷凍等，然而，對(duì)于皮損多、面積大的瘢痕疙瘩病例，局部治療則有很大的局限性。關(guān)于瘢痕疙瘩的西藥系統(tǒng)性治療國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，而文獻(xiàn)中的中醫(yī)內(nèi)治法多以中藥煎劑且辨證加減為主，不宜推廣使用。我們依據(jù)瘢痕疙瘩的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及患者的個(gè)體情況，采用中西藥聯(lián)合口服方案進(jìn)行治療并獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 病例的選擇及分組：入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合Mohel瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)，且按Bayat皮損數(shù)目分類(lèi)法屬皮損多發(fā)，按Cosman皮損面積分類(lèi)法屬中瘢痕或大瘢痕；②年齡18～45歲，性別不限；③1月內(nèi)未系統(tǒng)應(yīng)用、半月內(nèi)未局部應(yīng)用與治療本病有關(guān)的藥物，未曾進(jìn)行過(guò)皮損內(nèi)藥物注射、放射線照射治療；④無(wú)心、肝、腎及血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。虎菖苑侨焉锲?、非哺乳期及2年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃者；⑥對(duì)四環(huán)素類(lèi)藥物不過(guò)敏。

入選44例患者均為2010年1月～2011年9月在門(mén)診就診者。按就診順序編號(hào)，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序的方法隨機(jī)分為兩組，每組22例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：Mohel[1]瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚損害超過(guò)原有損傷范圍并向周?chē)Ｆつw侵犯；②瘢痕病程超過(guò)9個(gè)月仍無(wú)自發(fā)消退征象；③以前做過(guò)切除手術(shù)而又復(fù)發(fā)者。凡符合上述任何一條或一條以上者皆可確診。Bayat等[2]皮損數(shù)目分類(lèi)法:①單發(fā)：在同一部位發(fā)生單個(gè)或多個(gè)皮損；②多發(fā)：在不同部位發(fā)生多個(gè)皮損。Cosman等[3]皮損面積分類(lèi)法：①大瘢痕：瘢痕面積＞25cm2；②中瘢痕：瘢痕面積5～25cm2；③小瘢痕：瘢痕面積＜5cm2。

1.3 用藥方法：治療組：個(gè)體化中西藥聯(lián)用組，治療分以下幾個(gè)階段：①消瘢階段：皮損不伴有炎癥，即無(wú)潮紅、無(wú)自發(fā)痛及壓痛，采用維胺酯膠囊或異維A膠囊+積雪苷片+復(fù)方丹參片治療方案；體重≤50kg，給予維胺酯膠囊25mg，3次/天、積雪苷片24mg，3次/天、復(fù)方丹參片2片，3次/天，體重＞50kg，給予異維A膠囊10mg，1次/天、積雪苷片36mg，3次/天、復(fù)方丹參片3片，3次/天，連續(xù)服用4個(gè)月；②抗炎階段加消瘢階段：皮損伴有炎癥，即至少有一個(gè)皮損潮紅或/及自發(fā)痛或/及壓痛，采用米諾環(huán)素膠囊+維胺酯膠囊或異維A膠囊+積雪苷片+復(fù)方丹參片治療方案；體重≤50kg，給予米諾環(huán)素膠囊50mg，2次/天，連續(xù)服用1個(gè)月，體重＞50kg，給予米諾環(huán)素膠囊50mg，3次/天，連續(xù)15天后改為50mg， 2次/天，連續(xù)服用15天，再給予消瘢階段治療3個(gè)月。治療中若患者頭暈、唇干癥狀明顯，將米諾環(huán)素、異維A減量服用。對(duì)照組：積雪苷組，給予積雪苷片24mg，3次/天連續(xù)服用4個(gè)月。

1.4臨床療效判定：入組患者治療后每月復(fù)診1次，由同一測(cè)試者進(jìn)行靶皮損嚴(yán)重程度評(píng)分及不良反應(yīng)觀察，臨床療效判定確定于治療4個(gè)月后。

1.4.1靶皮損嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者入組時(shí)由測(cè)試者在皮損中選定隆起最明顯處作為靶皮損，依據(jù)Saward[4]瘢痕疙瘩積分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以0～3分制評(píng)定：①顏色：3分=赤紅或鮮紅伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，2分=淡紅、按壓可消失，1分=不紅或灰暗，0分=正常膚色；②高度：3分=高度＞8mm，2分=高度4～8mm，1分=高度＜4mm，0分=高度平坦或稍有凹陷；③硬度：3分=如軟骨，2分=如橡皮，1分=稍軟，0分=柔軟如正常皮膚；④瘙癢感：3分=劇烈或持續(xù)性瘙癢伴抓痕，2分=時(shí)常瘙癢、可以忍受，1分=偶爾瘙癢，0分=無(wú)瘙癢；⑤觸痛感：3分=強(qiáng)烈痛覺(jué)過(guò)敏、輕觸時(shí)拒按，2分=中等痛覺(jué)過(guò)敏、按壓時(shí)有疼痛感、但可忍受，1分=有時(shí)有疼痛感、按壓時(shí)疼痛不明顯，0分=無(wú)疼痛感。

1.4.2療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：基愈：大于90%的皮損變平，觸之基本如正常皮膚，無(wú)自覺(jué)癥狀；顯效：60%～90%皮損變平，觸之接近正常皮膚，稍感瘙癢、疼痛；進(jìn)步：30%～60%皮損變平，觸之硬度改善，痛癢感減輕；無(wú)效：皮損變平小于30%，硬度及痛癢感改善不明顯。有效率以基愈加顯效計(jì)算。

1.4.3 不良反應(yīng)觀察：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者惡心、頭暈、胃部不適、唇干、皮膚干燥、經(jīng)血量增多等全身不適并記錄。治療組10例患者于治療前及治療1個(gè)月、4個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血脂檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將所有資料輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量指標(biāo)以 x±s表示，分類(lèi)指標(biāo)采用例數(shù)、進(jìn)行描述。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法包括χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

按試驗(yàn)方案完成臨床觀察42例，男34例，女8例，年齡25.119±6.275 (18～45)歲。其中治療組22例，對(duì)照組20例，兩組間性別、年齡及治療前靶皮損嚴(yán)重程度總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組17例患者接受抗炎階段加消瘢階段治療，5例接受消瘢階段治療；2例口服米諾環(huán)素膠囊50mg，3次/天時(shí)自覺(jué)輕微頭暈，遂改為50mg，2次/天口服，2例口服異維A膠囊10mg，1次/天 1個(gè)月后自覺(jué)唇干較明顯，遂改為10mg，隔日1次口服。

2.1靶皮損嚴(yán)重程度評(píng)分比較：經(jīng)過(guò)本試驗(yàn)方案治療1個(gè)月，治療組與對(duì)照組比較，顏色、觸痛感評(píng)分顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4個(gè)月治療組與對(duì)照組比較，顏色、高度、硬度、觸痛感評(píng)分顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 臨床療效比較：經(jīng)過(guò)本試驗(yàn)方案治療4個(gè)月，治療組基愈4例、顯效14例、進(jìn)步4例、無(wú)效0，有效率81.82%，對(duì)照組基愈1例、顯效5例、進(jìn)步10例、無(wú)效4例，有效率30%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.468，P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)：治療組2例患者自覺(jué)輕微頭暈，2例訴唇干較明顯，7例訴輕微唇干。兩組均無(wú)惡心、胃部不適、皮膚干燥、經(jīng)血量增多等全身不適。治療組2例治療后4個(gè)月甘油三酯稍高于治療前，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能均未見(jiàn)異常。

3 討論

瘢痕疙瘩的形成與成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、膠原蛋白大量合成有關(guān)。近年來(lái)，有學(xué)者注意到炎癥反應(yīng)在瘢痕疙瘩發(fā)生中的重要性。Louw[5]認(rèn)為皮膚損傷后是否形成瘢痕疙瘩取決于成纖維細(xì)胞暴露于炎癥微環(huán)境的時(shí)間，這種細(xì)胞及分子成分均發(fā)生改變的微環(huán)境使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的膠原纖維，而抑制延時(shí)了的炎癥及細(xì)胞因子介導(dǎo)的反應(yīng)可促進(jìn)瘢痕的正常愈合。姜篤銀等[6]認(rèn)為角質(zhì)形成細(xì)胞通過(guò)表達(dá)ICMA-1和HLA-DR抗原，誘導(dǎo)T細(xì)胞浸潤(rùn)，上調(diào)局部免疫炎癥反應(yīng)，這可能是瘢痕疙瘩形成的主要因素。四環(huán)素類(lèi)抗生素米諾環(huán)素的藥理作用包括抑制中性粒細(xì)胞趨化、抑制T淋巴細(xì)胞增殖及抗原加工、減少炎癥反應(yīng)過(guò)程中多種細(xì)胞因子的生成等，因而用于治療某些非感染性免疫炎癥性疾病[7]。在本研究的個(gè)體化中西藥聯(lián)用組的治療方案中，針對(duì)潮紅、自發(fā)痛及/或壓痛皮損首先給予米諾環(huán)素抗炎治療，其目的是抑制局部免疫炎癥反應(yīng)、改變導(dǎo)致膠原纖維過(guò)多產(chǎn)生的微環(huán)境，控制瘢痕疙瘩病情進(jìn)展，預(yù)防皮損新出及皮損向周?chē)鷶U(kuò)展，以此作為瘢痕疙瘩階段性治療的第一步，這與以往所報(bào)道的治療方案明顯不同。

瘢痕疙瘩的中醫(yī)學(xué)病機(jī)涉及機(jī)體的濕、熱、毒、瘀、痰及氣滯。積雪苷清熱解毒、利濕消腫，復(fù)方丹參片中的丹參、三七活血化瘀、理氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，積雪苷、丹參及維A酸對(duì)體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞增殖、DNA合成及膠原蛋白生成均有抑制作用，積雪苷、丹參對(duì)膠原蛋白的降解有促進(jìn)作用[8-9]。本研究治療組在消瘢階段聯(lián)合小劑量維A酸制劑維胺酯膠囊或異維A膠囊及積雪苷片、復(fù)方丹參片口服，旨在中西醫(yī)結(jié)合雙靶點(diǎn)起效、中西藥聯(lián)用提高瘢痕疙瘩的治療效果。

瘢痕疙瘩的發(fā)病年齡跨度較大，皮損表現(xiàn)多樣，其系統(tǒng)用藥治療周期較長(zhǎng)，因此，應(yīng)盡可能地針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。本研究治療組分階段中西藥聯(lián)用，并依據(jù)患者的體重、皮損是否伴有炎癥及患者對(duì)藥物耐受性的不同，選擇不同的藥物及不同的用量，其結(jié)果顯示治療4個(gè)月有效率達(dá)81.82%，與單純積雪苷口服對(duì)照組比較，皮損的顏色、高度、硬度、觸痛感評(píng)分均顯著減少，未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，為臨床治療多發(fā)性瘢痕疙瘩的有效手段。

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[收稿日期]2012-02-15 [修回日期]2012-04-19

編輯/李陽(yáng)利