合并鼻中隔偏曲的C形歪鼻矯治體會

孫華鳳 夏東勝 何冬梅 吳近芳 趙啟明

[摘要]目的：總結(jié)鼻中隔-鼻骨整復(fù)矯正術(shù)的治療經(jīng)驗，探討對C形歪鼻并鼻中隔偏曲有效的手術(shù)方式，以提高臨床治療效果。方法：選擇13例C形歪鼻患者，采用開放式入路，施行鼻中隔-鼻骨整復(fù)矯正術(shù)。結(jié)果：13例患者術(shù)后均I期愈合。所有患者術(shù)后隨訪3～12個月，鼻外形及鼻腔通氣功能均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：鼻骨-鼻中隔聯(lián)合整復(fù)矯正術(shù)可有效矯治C形歪鼻并鼻中隔偏曲，同時可改善鼻腔通氣功能。

[關(guān)鍵詞]歪鼻畸形；鼻整形術(shù)；開放式入路

[中圖分類號]R765.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0921-02

歪鼻畸形是指鼻梁位置偏離面中軸線，其病因有先天性的，亦有后天外傷引起的。根據(jù)鼻外形的歪斜情況，歪鼻可分為C形、S形和側(cè)斜形三種。大多數(shù)情況下，歪鼻畸形除了鼻外形的偏斜，鼻腔內(nèi)部也存在多樣不同程度的畸形，突出表現(xiàn)在鼻中隔的偏曲、中隔棘突形成、繼發(fā)性下鼻甲肥大等，從而導(dǎo)致鼻通氣障礙，鼻竇引流不暢等并發(fā)癥[1]。因此，歪鼻畸形不僅影響了美觀，同時也損害了正常的鼻腔功能。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)文化水平和人們生活水平的提高，越來越多的患者開始要求在矯正歪鼻畸形達(dá)到外形美化的同時也能夠改善鼻腔的通氣功能，這對臨床醫(yī)師的手術(shù)技巧提出了更高的要求。

2008年1月～2011年12月，我科對13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者進(jìn)行了歪鼻并鼻中隔偏曲聯(lián)合整形手術(shù)，術(shù)后鼻外形和功能恢復(fù)滿意。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者中，男9例，女4例；年齡19～46歲，平均25歲。其中1例為先天性歪鼻，外傷后偏曲加重，余12例均為外傷引起的歪鼻，13例患者均為陳舊性外傷；13例均有鼻中隔偏曲，同時有鼻骨骨折移位的有4例。13例均有不同程度鼻塞、流涕及單側(cè)或雙側(cè)通氣不暢等癥狀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評價：仔細(xì)詢問病史，包括受傷史、外力的大小和方向、雙側(cè)鼻腔通氣情況、既往就診及手術(shù)史。外鼻視診及觸診了解鼻部歪斜的程度和類型，及鼻骨骨折、移位、隆起或塌陷畸形的部位。窺鼻器檢查判斷鼻中隔偏曲的方向及有無鼻甲肥厚。行鼻部軸位及冠狀位CT掃描，明確歪鼻畸形的類型、移位骨折塊的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系及鼻中隔偏曲的情況。常規(guī)拍攝頭面部照片。

1.2.2 麻醉：13例均采用局部麻醉。先用浸有1%丁卡因及0.1%腎上腺素液的棉條填塞于鼻腔頂部、中下鼻甲及鼻中隔行黏膜表面麻醉，反復(fù)2～3次，約15min。再用1%利多卡因做外鼻局部和/或鼻中隔前緣切口處浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)徑路：13例歪鼻-鼻中隔整形術(shù)均采用開放式手術(shù)途徑，其包括鼻外進(jìn)路，設(shè)計以鼻小柱底為中心的“U”或“V”形至兩側(cè)鼻翼中部的蝶形切口，也包括鼻內(nèi)切口，即沿鼻中隔前緣做一縱行切口和/或聯(lián)合雙側(cè)鼻前庭軟骨間切口。鼻外進(jìn)路暴露較好，但鼻背部軟組織損傷較重，手術(shù)時間相對較長，且遺留鼻小柱及前鼻孔瘢痕。鼻內(nèi)進(jìn)路，此切口矯正骨部畸形路徑近，操作方便，節(jié)省手術(shù)時間，切口隱蔽，但視野及畸形部位的暴露不及鼻外進(jìn)路。手術(shù)徑路的選擇，可根據(jù)患者歪斜的程度及患者的意愿來進(jìn)行選擇。

1.2.4 鼻中隔矯正重建：根據(jù)鼻中隔偏曲的部位和程度仔細(xì)分離單側(cè)或雙側(cè)黏軟骨膜，離斷纖維束帶或結(jié)締組織條索(帶)，注意保持黏膜的完整性，以避免術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。將鼻中隔軟骨與犁骨、篩骨垂直板交界處的連接離斷，術(shù)中注意不能用旋轉(zhuǎn)力量破壞骨質(zhì)，否則會造成整個垂直板甚至延伸到篩板的損傷。根據(jù)鼻中隔偏曲的位置和程度來進(jìn)行矯正，單純的尾部偏斜，可將軟骨底緣水平切開，保持鼻中隔軟骨前端與前鼻棘相連，讓鼻中隔上部完全松解，將偏曲的鼻中隔軟骨復(fù)位到自然垂直狀態(tài)。對于中部弧形彎曲或較嚴(yán)重的偏曲，可楔形條狀切除鼻中隔的后下部，鼻中隔軟骨前下方“L”形保留1.5cm寬邊緣[2]，也可將切下偏曲的軟骨進(jìn)行復(fù)位后回置入雙側(cè)軟骨膜內(nèi)，以預(yù)防遠(yuǎn)期的鼻尖、鼻背的塌陷。

1.2.5 鼻骨及鼻尖復(fù)位矯正：先用鼻骨復(fù)位鉗用力上抬凹陷側(cè)鼻骨，再復(fù)位對側(cè)凸起的鼻骨，打斷已經(jīng)形成的骨痂，重新形成新的骨折，重塑雙側(cè)鼻背造型。手術(shù)應(yīng)避免青枝骨折，防止術(shù)后鼻錐重新偏斜，影響手術(shù)的最終效果。整復(fù)外鼻使鼻梁居中、雙側(cè)鼻背對稱，調(diào)整縫合雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及鼻中隔軟骨的前部以矯正鼻尖偏斜及鼻尖高度。

1.2.6 術(shù)后處理：雙側(cè)鼻腔內(nèi)凡士林紗條填塞，用以止血和托起、固定鼻骨。給予適當(dāng)?shù)目股?，及止血、消腫等對癥支持治療直至拆線。72h后分2～3天逐步抽出鼻腔內(nèi)的凡士林紗條。7天后拆除切口縫線。囑患者注意保護(hù)鼻部，防止外傷。

2結(jié)果

13例患者均經(jīng)開放式手術(shù)途徑重塑鼻支架，矯正歪曲的鼻中隔、鼻骨及鼻尖，鼻外形上均取得較滿意的效果，同時也一定程度地改善了術(shù)前的鼻腔通氣障礙，切口I期愈合，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)3～12個月的隨訪，鼻外形及鼻腔通氣功能恢復(fù)滿意（圖1、2）。

3討論

大多數(shù)情況下，歪鼻畸形是包括鼻外形和鼻內(nèi)部畸形的復(fù)合畸形。開放式手術(shù)入路能充分暴露手術(shù)視野，徹底地松解各方向?qū)Ρ枪侵Ъ艿臓坷苯铀茉毂强蚣?，建立通氣道，同時，也為術(shù)后獲得滿意的鼻外形提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此在綜合性鼻整形術(shù)中，開放性的鼻整形切口應(yīng)該是手術(shù)方案的首選[3]。

鼻中隔作為鼻部的支架結(jié)構(gòu)，對外鼻的形態(tài)起著重要的作用，鼻中隔畸形往往是外傷性歪鼻及重度的歪鼻畸形的一個重要組成部分[4-5]。鼻中隔的偏曲與繼發(fā)于患處瘢痕攣縮造成的不對稱牽拉有關(guān)[6]。因此歪鼻矯正的關(guān)鍵在于矯正鼻外形的同時進(jìn)行鼻中隔的整形。通過鼻中隔整復(fù)手術(shù)，可以改善鼻腔通氣障礙的問題，同時也提高了對外鼻整形的效果[5]。近年來，傳統(tǒng)的黏膜下鼻中隔切除術(shù)已逐漸被淘汰，臨床上普遍主張盡可能地減少正常組織的損傷，術(shù)中盡量保留鼻中隔軟骨，只切除偏曲部分的鼻中隔軟骨。這可防止黏膜愈合過程中粘連在一起引起的萎縮和變形，有助于預(yù)防軟骨鼻錐和鼻尖的塌陷，也可防止黏軟骨膜層結(jié)締組織的收縮，并可大大降低鼻中隔穿孔的風(fēng)險[7]。

在矯正歪鼻畸形的同時，臨床上往往需要對合并的其他鼻背、鼻翼、鼻尖等形態(tài)的矯正。合并駝峰鼻時，需鑿平過高的駝峰，再用骨銼銼平骨面，將松動的鼻骨、鼻側(cè)軟骨向中線位擠壓，使鼻梁重新合攏[7-8]；合并鞍鼻時，可將切除的鼻中隔軟骨，或耳廓軟骨，或采用硅橡膠或膨體聚乙烯材料的鼻假體植入行隆鼻術(shù)，以改善鼻梁和/或鼻尖的形態(tài)；合并鼻翼肥大、塌陷、變形等時，可進(jìn)行相應(yīng)的切除、調(diào)整和矯正[9]。

對于歪鼻畸形這種復(fù)合性畸形，盡管各項研究對于歪鼻畸形的術(shù)前診斷、分型及手術(shù)方法等各方面有了明顯的改進(jìn)，同時，近年來內(nèi)窺鏡以其精確、微創(chuàng)、可視、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點被臨床廣泛使用[10]。因此，根據(jù)解剖學(xué)依據(jù)并結(jié)合內(nèi)鏡等先進(jìn)儀器的推廣，探討微創(chuàng)、徹底的治療方法仍將是今后研究的方向。

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[收稿日期]2012-02-26 [修回日期]2012-04-20

編輯/張惠娟