部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂

祖冬梅 張壬嘉 曾忠玲 禹國江

[摘要]目的：探討部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂的方法和療效。方法：對(duì)15例（2007年～2011年）（19只眼）中重度上瞼下垂患者行部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，本組15例（19只眼）中重度上瞼下垂均矯正滿意（外觀滿意，弧度自然）。早期均有不同程度的眼瞼閉合不全的情況，一般術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)，此手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，而且療效確切。

[關(guān)鍵詞]部分瞼板全層切除；提上瞼肌縮短；中重度上瞼下垂

[中圖分類號(hào)]R777.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-0917-02

上瞼下垂是指上瞼的提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時(shí)，上瞼緣遮蓋上部角膜超過2mm。上瞼下垂向前注視時(shí)，上瞼緣位置異常降低，輕度下垂者不遮蓋瞳孔，但影響外觀，嚴(yán)重者部分或全部遮蓋瞳孔，影響視功能。上瞼下垂是一種眼科常見病，大多數(shù)為先天性，少數(shù)為后天性的，是提上瞼肌功能不全或完全喪失所致的外眼畸形，由于對(duì)外貌的影響較大甚至影響視功能，因而患者求治迫切。正常人在無額肌參與的情況下雙眼自然平視時(shí)，上瞼覆蓋上方角膜1.5～2mm，各種原因造成的上瞼緣位置低于此界為上瞼下垂。正常位置（位于瞳孔上緣與角膜緣之間的中間水平線上）以下2mm內(nèi)為輕度下垂，正常位置下2～4mm為中度，正常位置下大于4mm為重度。上瞼下垂多采取手術(shù)治療，并根據(jù)測(cè)量提上瞼肌功能和瞼裂的情況來決定手術(shù)方法。臨床上常用的矯正術(shù)主要有兩種：提上瞼肌縮短術(shù)和借助額肌力量手術(shù)。對(duì)于輕中度上瞼下垂常采用提上瞼肌縮短術(shù)，而重度上瞼下垂采用借助額肌力量的手術(shù)，因各種方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證以及手術(shù)后經(jīng)常存在一些問題，如矯正不足或過度矯正等，影響手術(shù)后效果。我院2007年3月～2011年6月，采用部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)治療中重度上瞼下垂取得良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組上瞼下垂15例，中度8例，重度7例，共19只眼，其中男性9例，女性6例，單側(cè)11例，雙側(cè)4例，年齡7～38歲，所有患者提上瞼肌肌力存在，約1～7mm，bell氏征陽性。

1.2 手術(shù)方法：完善術(shù)前檢查，明確無手術(shù)禁忌癥?；颊呷⊙雠P位，輕閉雙眼，用美藍(lán)畫出患眼重瞼切口線。如為單眼上瞼下垂則參考健眼，畫線略低于健眼1mm為佳，如為雙眼上瞼下垂，畫線距瞼緣4～6mm。術(shù)眼結(jié)膜腔內(nèi)滴表麻藥愛爾凱因2～3滴，2%利多卡因（含1/10000鹽酸腎上腺素）做上瞼皮下及穹窿部結(jié)膜下局部浸潤麻醉。麻醉起效，沿美蘭畫線于上瞼皺襞處切開皮膚，分離瞼緣皮膚和眼輪匝肌，輕輕提起切口下眼輪匝肌，剪除瞼板前部眼輪匝肌，充分暴露瞼板，去除眶隔內(nèi)多余脂肪，并沿眶隔后壁向上分離提上瞼肌至所需縮短長度。在瞼板和提上瞼肌腱膜交界處橫行剪開瞼板和瞼結(jié)膜全層，按上瞼下垂程度梭型去除1～3mm全層瞼板及結(jié)膜，瞼板去除不宜超過瞼板寬度的1/2，提起切口上緣，結(jié)膜下注射2%利多卡因（含1/10 000鹽酸腎上腺素），便于結(jié)膜、Müller肌及上瞼提肌分離，用眼科剪沿結(jié)膜、Müller肌下平面游離提上瞼肌，在內(nèi)外眥處縱行剪開提上瞼肌所需長度，必要時(shí)剪開內(nèi)、外側(cè)角，并去除切口上緣Müller氏肌、部分結(jié)膜以防結(jié)膜脫垂，切口下緣結(jié)膜用8-0絲線做結(jié)膜下縫合，勿使縫線穿透瞼結(jié)膜，根據(jù)預(yù)先計(jì)算，用6-0絲線將縮短已游離的提上瞼肌和瞼板中上段褥式縫合，暫打活結(jié)，調(diào)整縮短提上瞼肌量應(yīng)使平視時(shí)上瞼在角膜上緣水平。觀察上瞼弧度良好，無瞼球分離，無上瞼內(nèi)外翻畸形，三角眼等，去除多余上瞼提肌，皮膚切口按常規(guī)重瞼術(shù)縫合，再次和瞼板前上瞼提肌固定，形成重瞼線。術(shù)后外涂抗生素眼膏，加壓包扎24h，術(shù)后48h內(nèi)間斷冰敷。對(duì)于單眼上瞼下垂，為保持對(duì)眼一致，一般可行對(duì)側(cè)眼上瞼提肌折疊或單純重瞼術(shù)。白天術(shù)眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，術(shù)后6天拆除皮膚縫線。

2結(jié)果

本組15例19只眼，術(shù)后6天拆線時(shí)均有輕度眼瞼閉合不全，其中13例術(shù)后1個(gè)月眼瞼逐漸閉合正常，2例術(shù)后3個(gè)月眼瞼閉合正常。均隨訪6個(gè)月至3年，均弧度優(yōu)美，外形自然，效果滿意，均未再發(fā)上瞼下垂，無暴露性角膜炎或瞼內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例如圖1、2。

3討論

中重度上瞼下垂往往通過額肌過分收縮或仰頭視物來擺脫下垂時(shí)上瞼對(duì)視物的遮擋，多數(shù)患者造成額部皺紋增多增深，眉毛上抬，影響外觀，并可致兒童弱視。應(yīng)及早手術(shù)治療。

上瞼下垂修復(fù)治療方法很多，各有利弊，額肌瓣法和提上瞼肌縮短術(shù)是上瞼下垂矯正手術(shù)的基本術(shù)式，其中提上瞼肌縮短術(shù)式較為常見，但術(shù)后矯正不足的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)生原因多為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中提上瞼肌切除量不夠等。

臨床重度上瞼下垂因提上瞼肌縮短難達(dá)到上瞼縮短量，通常采用額肌筋膜瓣法及額及懸吊法，但額肌瓣法因提上瞼肌方向垂直向上，不符合正常生理結(jié)構(gòu)術(shù)，中出血量較多，且有可能損傷面神經(jīng)額支。額肌筋膜瓣法因肌瓣較厚伸縮性較差，通常術(shù)后上瞼臃腫，易發(fā)生上瞼遲滯、上瞼閉合不全現(xiàn)象。筆者利用部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂，符合生理要求，術(shù)后外形自然上瞼不臃腫。

提上瞼肌肌力通常和下垂的程度成正比，肌力越差需縮短提上瞼肌量越多。通常每縮短提上瞼肌4～6mm可提高上瞼1mm。而切除瞼板1mm即可提高上瞼1mm，大大減少了上瞼提肌縮短量。Müller氏肌上下瞼各一塊，長約12mm 寬約15 mm，受交感神經(jīng)支配。Müller氏肌興奮時(shí)，可增寬瞼裂3mm左右。術(shù)前筆者采用新福林實(shí)驗(yàn)測(cè)定Müller氏肌功能，于上瞼穹窿滴10%新福林2次，其中間隔1min，觀察5min，測(cè)量原位注視時(shí)角膜中央反光到上瞼緣的距離而不是測(cè)瞼裂高度。因?yàn)楹笳叻从承赂Ａ謱?duì)上下瞼Müller氏肌的興奮作用，故用前者來判斷較后者更為正確。通常切除Müller氏肌3mm，可矯正上瞼下垂1mm，去除一定量上瞼結(jié)膜可有效防止術(shù)后瞼結(jié)膜脫垂這一并發(fā)癥，本術(shù)式在縮短提上瞼肌的同時(shí)，聯(lián)合切除上瞼部分皮膚、部分瞼板，結(jié)膜及Müller肌，更能增強(qiáng)提上瞼效果，彌補(bǔ)提上瞼肌肌力差的缺陷。

本術(shù)式亦有其局限性，瞼板是眼瞼的支架，部分瞼板結(jié)膜切除并不影響其對(duì)眼瞼的支撐作用，但切除瞼板的量不能超過60%。如切除過多會(huì)導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻，女性瞼板寬度一般為6～8mm，男性為7～9mm，瞼板切除約在2～4mm。對(duì)結(jié)膜縫合要求也比較高，一定不能穿透結(jié)膜全層，可連續(xù)縫合，否則縫線易摩擦角膜，形成角膜炎。術(shù)后患者都會(huì)出現(xiàn)程度不等的眼瞼閉合不全，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，完全可以避免出現(xiàn)暴露性角膜炎。拆線1～3個(gè)月后眼瞼閉合正常。部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂，并發(fā)癥少，療效確切，符合生理需要，對(duì)上瞼提肌尚存的中重度上瞼下垂患者是一種較理想術(shù)式。

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[收稿日期]2012-02-28[修回日期]2012-04-19

編輯/張惠娟